Consideraciones sobre los trastornos de la conducta alimentaria, a partir del caso clínico de un adolescente con anorexia nerviosa, en el contexto de la pandemia de COVID-19

Considerations on eating disorders, based on the clinical case of an adolescent with anorexia nervosa, in the context of the COVID-19 pandemic

Caso Clínico

Carolina Romeu¹, Vanina Nielsen², María Esther Stagnaro³, Alejandra Bordato⁴

Resumen

El presente artículo se propone alertar acerca de los trastornos de la conducta alimentaria y la importancia de su detección temprana. Para ello nos valdremos del caso clínico de una adolescente de 11 años, internada en el Hospital de Pediatría J. P. Garrahan durante el período de aislamiento social preventivo y obligatorio debido a la pandemia de COVID-19. La presentación del caso nos hace pensar la manera en que los cambios debidos al aislamiento pueden impactar en el psiquismo de los niños, las niñas y los adolescentes.

Palabras clave: trastorno de la conducta alimentaria, anorexia nerviosa, aislamiento social preventivo y obligatorio, COVID-19, interdisciplina

Summary

This paper aims to alert about eating disorders and the importance of their early detection. We present the case an 11 year old girl hospitalized in J. P. Garrahan pediatric hospital during the period of social, preventive, and compulsory isolation due to the COVID-19 pandemic. The presentation of the case makes us think, how changes due to isolation can impact on children and adolescent’s psyche.

Keywords: eating disorders, anorexia nervosa, social, preventive and compulsory isolaten, COVID-19, interdisciplinary

Introducción

Los estudios epidemiológicos más recientes sobre los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) muestran un incremento en las tasas, tanto de prevalencia como de incidencia, en las últimas décadas, con una tendencia a instaurarse a edades cada vez más tempranas.¹ Los TCA son la tercera enfermedad “crónica” más frecuente en la adolescencia, con una mortalidad global del 5% al 10%, y la más frecuente entre las enfermedades psiquiátricas; las causas más frecuentes son: el suicidio, las alteraciones hematológicas y cardiovasculares y las infecciones. Sin embargo, y no menos importante, son las complicaciones relacionadas con la asistencia y el tratamiento.² Dada la variedad de complicaciones que pueden tener a nivel orgánico, muchas veces resulta necesaria la internación del paciente para el aumento de peso y la compensación clínica. Esto pone en evidencia la necesidad de un abordaje interdisciplinario para su adecuada atención. La detección precoz de esta problemática se vincula con mejor pronóstico y menor cronicidad, por lo que consideramos oportuno alertar al equipo de salud sobre este trastorno.³

Por todo lo descripto, consideramos relevante delimitar algunas cuestiones que hacen al diagnóstico y tratamiento de los TCA. Este artículo reseña el abordaje interdisciplinario de un caso que reviste tanto dificultades diagnósticas como de tratamiento, por el modo de presentación y por el contexto en el que surge: pandemia de COVID-19. Esto implicó un modelo de atención que debió adaptarse a la situación de emergencia sanitaria. 

Descripción del Caso Clínico

María es una adolescente de 11 años, que se interna en este hospital por dolor abdominal y desnutrición grave (con un índice de masa corporal de 13.18 kg/m²), para estudio y eventual tratamiento. Llaman la atención el dolor que se incrementa con la ingesta y el intenso meteorismo acompañante, de mes y medio de evolución. Según el relato de la madre, quien la acompañó durante la internación, habían consultado previamente al pediatra de la zona, quien habría indicado protección gástrica con omeprazol, pero, al persistir su sintomatología, deciden consultar en este nosocomio.

Antecedentes personales

María vive con sus padres y tres hermanos mayores de 25, 22 y 19 años; su padre realiza trabajos de construcción junto a dos de sus hermanos. El grupo familiar es oriundo de un país limítrofe y hace 20 años que residen en Argentina. Tanto ella como la madre refieren buena relación con su familia, buen rendimiento académico (escolta de bandera) y adecuado vínculo con pares.

Antecedentes de la enfermedad actual

La madre refiere inicio de síntomas con dolor abdominal y diarrea, luego constipación con descenso de peso de aproximadamente 5 kg en el lapso de un mes y medio. Durante ese tiempo, la adolescente evitaba los alimentos refiriendo dolor y, en general, se retiraba a comer a su habitación. Expresa que el dolor abdominal se había incrementado durante la cuarentena, y que en ese momento María se ataba una toalla a la panza para eliminar gases. 

Se inician estudios pertinentes con los que se descarta enfermedad orgánica, entre ellos endoscopia, ecografía abdominal y enterorresonancia. Dada la particularidad de la presentación clínica, se interconsulta con el servicio de salud mental para completar la evaluación.

Cuando se consulta a la madre acerca de los hábitos alimentarios previos de su hija, surge que María era selectiva con las comidas. También, menciona que sus hijos utilizan el limón como método de control de peso y que la adolescente también habría comenzado a ingerir limón en las comidas. La madre refiere que sus hijos varones habían tenido situaciones de malestar estomacal con descenso de peso por lo que realizaron consultas médicas en la adolescencia temprana. Incluso, comenta que su hijo de 19 años tiene muy baja talla, hace dieta, ejercicio en la casa de manera regular y suele preocuparse por su aspecto físico. Supone que María intenta imitarlo, ya que en ocasiones la ve realizando actividad física junto a él, en el pequeño gimnasio que el hermano se armó en la casa.

La madre no logra ubicar posibles factores desencadenantes del inicio de la sintomatología, niega conflictos familiares o situaciones traumáticas que podrían haber afectado a su hija, pero menciona que la dinámica familiar se ha visto modificada a partir del aislamiento social y preventivo obligatorio (ASPO), con el que el padre y los hermanos permanecen más tiempo en la casa. El interrogatorio con la madre resulta dificultoso ya que se contradice en algunos momentos (impresiona por falta de comprensión) o naturaliza algunas conductas que ponen en riesgo la salud de la adolescente.

Durante las primeras entrevistas individuales con salud mental se observa a María tímida y angustiada. Habla en voz baja y permanece generalmente acostada o en el baño, debido al dolor abdominal y los gases; el meteorismo era constante y preocupaba al equipo de salud. María reconoce sentirse “triste”, lo relaciona con tener que permanecer en el hospital y manifiesta querer irse a su casa con su familia. Si bien es colaboradora en la entrevista, se muestra muy reticente a realizar cambios en su conducta alimentaria y en la ingesta de líquidos, haciendo hincapié en su malestar estomacal.

En el transcurso de los días de internación su angustia fue escalando; al indagar ideas de muerte, refiere haber pensado en ahorcarse con el duchador del baño del hospital, pero que “no lo haría”; expresa que estos pensamientos se deben a no soportar más el dolor abdominal ni la situación de internación, insiste en que en su casa estaría mejor y pasa largo tiempo en el baño debido a la eliminación de gases y el dolor abdominal, ante lo cual se indica la supervisión de su madre en esos momentos.

Se acuerda un plan de tratamiento con entrevistas individual, vincular y familiar, donde se abordan ideas y temores respecto de la alimentación y cuestiones relacionadas con la imagen corporal, utilizando recursos terapéuticos y psicoeducativos. Además, se decide medicar con risperidona, principalmente por la ideación autolítica que presentaba.

En entrevistas posteriores, la niña comienza a ubicar pensamientos relacionados con bajar de peso desde hace dos años, "en 4º grado empecé a comer más saludable para bajar la panza", y a los 9 años inicia la restricción alimentaria. Relata que hace aproximadamente dos meses comienza a realizar maniobras para facilitar la eliminación de gases, con el fin de “bajar la panza”, ya que habría leído en internet que esto “aplana el abdomen”. El mecanismo que refiere utilizar para este fin es levantar las piernas y hacer fuerza con la panza, o mantenerse en cuclillas en el baño apretando el abdomen contra el inodoro. En ese momento persiste el temor a engordar y manifiesta verse bien con bajo peso.

Refiere no haber atravesado situaciones de maltrato o abuso sexual, tampoco da cuenta de otros eventos potencialmente traumáticos. Si bien niega ejercicio físico excesivo, se pesquisan conductas compensatorias como saltar la soga o correr carreras de una pared a la otra, que ella refiere como actividades que realiza para divertirse en su casa.

Ante la indicación de sonda nasogástrica para garantizar el aporte nutricional que necesita, María comienza a llorar. En un principio se opone a su colocación, luego acepta con mucha angustia. La madre se muestra preocupada, pero con pocos recursos para contener a su hija.

En entrevista vincular con la niña y su madre, se habla sobre la actitud e ideación de la paciente respecto de la alimentación y del peso. Al hablar de esto la madre refiere cuestiones de chequeo corporal de su hija y nuevas manifestaciones respecto del peso (por ejemplo, verse la panza hinchada); ante esto, la niña se angustia y asiente lo que dice su madre. En cuanto a la conciencia de enfermedad, ambas se muestran oscilantes, por momentos pueden ubicarlo como un problema, pero en otras ocasiones focalizan en el dolor abdominal, desestimando el bajo peso y los intentos de María por adelgazar.

Del relato se desprende que la joven reúne criterios compatibles con anorexia nerviosa. Debido a la particularidad de este caso, ya que la cantidad de meteorismo era realmente llamativa y la niña refería dolor abdominal, fue necesario realizar estudios médicos que descartaron otras enfermedades. Tanto la interdisciplina como la dimensión del tiempo fueron fundamentales para arribar a un diagnóstico y tratamiento con efectos positivos en María.

En el transcurso de la internación, cesan los dolores de panza y el meteorismo, y María comienza a estar más animada y con mejor actitud alimentaria; pinta mandalas y realiza las tareas de la escuela. Durante las entrevistas, si bien se muestra más comunicativa, se la observa triste; al indagar al respecto, comienza a hablar de preocupaciones relacionadas con conflictos familiares. Relata que sus padres suelen discutir entre ellos y con sus hermanos en forma diaria, especialmente durante la cena, momento en que el grupo familiar se encuentra reunido. Refiere que esto se ha incrementado durante el período de aislamiento social, ya que su padre y hermanos permanecen más horas en casa. La joven comenta que cuando estos conflictos suceden, se angustia y se encierra en su habitación. Además, refiere consumo problemático de alcohol por parte del padre y sus hermanos, especialmente uno de ellos, quien suele enfrentarse con el padre. Se trabajan estas cuestiones en una entrevista vincular con la madre, previo acuerdo con María.

Debido al estado clínico de la niña y los avances en las entrevistas, luego de dos meses de internación se decide, en conjunto con el equipo médico, otorgar el alta, con seguimiento semanal por parte de clínica de adolescentes, nutrición y salud mental. Egresa del hospital con sonda nasogástrica e indicación de continuar con alimentación complementaria por este medio, hasta que el equipo de nutrición lo determine. 

En las entrevistas ambulatorias la madre refiere notarla más animada y con mejor actitud alimentaria. Se continuó trabajando sobre los conflictos familiares, la distorsión de la imagen corporal y la alimentación. Debido al aumento de peso corroborado en los controles médicos, el servicio de nutrición decide retirar la sonda nasogástrica transcurrido un mes desde el alta de internación.

Discusión

Los TCA suelen definirse como alteraciones de la conducta relacionadas con la ingesta de alimentos, con excesiva preocupación por la imagen corporal, la comida y el peso (temor a engordar), y utilización de medidas no saludables para controlar o reducir el peso corporal. Son multicausales, ya que abarcan tanto factores psicológicos como biológicos y socioculturales en su etiología, desarrollo y mantenimiento.

En el Manual Diagnóstico y Estadísticos de los Trastornos Mentales 5 (DSM-5), los TCA se encuentran dentro de la categoría “Trastornos alimentarios y de ingestión de alimentos”.⁴ En dicha categoría se incluyen:

• Pica
• Trastorno de rumiación
• Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos
• Anorexia nerviosa
• Bulimia nerviosa
• Trastorno por atracones
• Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado
• Trastorno alimentario o de la ingesta de alimentos no especificado

Según la clasificación del DSM-5, la anorexia nerviosa implica:

1. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física.
2. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
3. Alteraciones en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.

Según el tipo, la anorexia nerviosa puede clasificarse como:

• Restrictiva: Durante los últimos 3 meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas. La pérdida de peso se debe a la dieta, el ayuno o el ejercicio excesivo.
• Con atracones/purgas: Durante los últimos 3 meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas.

Como se ha planteado previamente, María presentaba indicadores compatibles con diagnóstico de anorexia nerviosa:

• Restricción alimentaria, incluso de líquidos.
• Peso inferior al esperado para su edad, con un descenso significativo en pocos meses.
• Temor a engordar.
• Actividad física excesiva como conducta compensatoria.
• Uso de medidas no saludables para controlar o reducir el peso corporal: provocar la eliminación de gases, utilización del limón en las comidas.
• Distorsión de la imagen corporal.

La escasa conciencia de enfermedad o motivación para el cambio, característicos de la anorexia nerviosa y presentes también en María, constituyen un obstáculo para su diagnóstico y tratamiento.¹ Es fundamental el abordaje integral e interdisciplinario teniendo en cuenta su multicausalidad y su complejidad. Es recomendable la conformación de equipos integrados por distintas disciplinas y especializados en esta temática. Involucrar a la familia en el tratamiento de los TCA es una recomendación clave de las guías de práctica clínica para adolescentes.⁵ Las entrevistas vinculares y el trabajo de psicoeducación, tanto con la familia como con María, fueron fundamentales para el tratamiento.

Resulta pertinente resaltar que los cambios en las dinámicas familiares debido al aislamiento por la pandemia de COVID-19 pueden tener gran impacto en el psiquismo de niños, niñas y adolescentes. Un estudio llevado a cabo por Unicef donde participaron 2678 hogares, arrojó que en el 20% de los hogares encuestados se identificó que hay más enojos y discusiones: un 50% entre adultos, 30% entre adultos e hijos e hijas y 19% entre los hijos e hijas.⁶ Además, los niños transitan momentos de mayor vulnerabilidad ya que se encuentran menos vinculados con instituciones como la escuela, el club y los centros de salud, entre otros, que podrían pesquisar y alertar sobre dificultades en su salud integral.

Particularidades del dispositivo de atención durante la emergencia por COVID-19

Durante el inicio de la pandemia, por razones epidemiológicas, el servicio de salud mental se dividió en dos equipos, entre los cuales se alternaban las semanas de trabajo en presencial y teletrabajo. En este sentido, fue necesario diagramar un plan de atención por la complejidad de este caso, tanto durante la internación como en la atención ambulatoria: en ambos equipos había uno o dos profesionales que intervenían en el tratamiento de la niña, y se realizaban reuniones semanales entre los profesionales de salud mental abocados al caso, con el fin de pensar estrategias de intervención en conjunto y hacer un manejo adecuado de la información con la niña y su familia. También, resultaron de suma importancia las reuniones interdisciplinarias con los profesionales intervinientes en el caso.

Además, algunas entrevistas debieron hacerse de manera telefónica debido al ASPO, por ejemplo con la tía, quien brindó información muy valiosa. Con el padre pudo realizarse una entrevista presencial, ya que esta era de gran importancia, pero luego la comunicación continuó telefónicamente.

Conclusión

El caso clínico presentado ilustra la dificultad en el diagnóstico y tratamiento de adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria. Por este motivo es que consideramos de gran importancia la conformación de equipos interdisciplinarios y especializados en dichas temáticas para su abordaje.

Teniendo en cuenta tanto el aumento en las tasas de prevalencia e incidencia en las últimas décadas y a edades cada vez más tempranas, así como el riesgo de salud que implican, nos parece oportuno reflexionar sobre este trastorno y transmitir al equipo de salud la importancia de su consideración diagnóstica para la detección precoz, lo que se relaciona con un mejor pronóstico. 

Referencias

1. Aguinaga M, Fernández LJ, Varo JR. Trastornos de la conducta alimentaria. Revisión y actualización. Anales San Navarro 2000; 23: 279-292.
2. Turon Gil V. Evolución de los TCA. ¿Es posible la curación? Controversias sobre los trastornos alimentarios. En Grau Touriño A, Martínez Fernández J, Perote Alejandre A & Sánchez Povedano M (coord.). Madrid/Barcelona; 2012. Pp. 119-131.
3. Lopez C, Treasure J. Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes: Descripción y manejo. Revista Médica Clínica Las Condes. 2011; 22(1): 85-97.
4. Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Arlington, VA, APA, 2013. Sección 2. Pp. 189-199.
5. Mayorga J, Pino Robledo S, Gempeler Rueda J, Rodríguez Guarín M. Observación y análisis “en vivo” de comidas familiares de pacientes con trastorno alimentario. En Revista Mexicana de trastornos alimentarios. 2017. Pp. 82-94.
6. Encuesta de Percepción y Actitudes de la Población. Impacto de la pandemia COVID-19 y las medidas adoptadas por el gobierno sobre la vida cotidiana. Primera edición, abril de 2020.

^1. Licenciada en Psicología. Ex becaria del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
^2. Licenciada en Psicología. Planta permanente del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
^3. Médica Pediatra. Planta permanente del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
^4. Médica psiquiatra. Jefa del Servicio de Salud Mental, Hospital de Pediatría J. P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina