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Año 2023 - Nº 3

Aumento en la incidencia de pubertad precoz y acelerada en mujeres durante y posterior al confinamiento por la pandemia por COVID-19 en Italia.

Increased incidence of precocious and accelerated puberty in females during and after the Italian lockdown for the coronavirus 2019 (COVID-19) pandemic.

Consideraciones sobre trabajos recomendados

Comentario realizado por la Dra. Leila Cambón Yazigi (¹) sobre la base del artículo: “Incrased incidence of precocious and accelerated puberty in females during and after the Italian lockdown for the coronavirus 2019 (COVID-19) pandemic” de los autores Stefano Stagi, Salvatore De Masi, Erica Bencini, Stefania Losi, Silvia Paci, Maria Parpagnoli, Franco Ricci, Daniele Ciofi y Chiara Arazzi, integrantes del Departamento de Ciencias de la Salud, Hospital Universitario Infantil Anna Meyer, Florencia, Italia.
El artículo original fue editado por Italian Journal of Pediatrics (2020) 46:165

Resumen

El inicio de la pubertad en niñas se está produciendo a una edad cada vez más temprana. Si bien el factor genético es determinante en el inicio y progresión de la pubertad, los factores ambientales también tienen impacto.

Se realizó un estudio retrospectivo observando la incidencia de nuevos diagnósticos de pubertad precoz central (PPC) y la tasa de progresión puberal en aquellas pacientes previamente diagnosticadas, durante y posterior al confinamiento italiano por COVID-19 comparando los datos con las niñas atendidas en el mismo periodo de tiempo en los 5 años anteriores. Se analizaron los cambios en el índice de masa corporal (IMC) y en el uso de dispositivos electrónicos.

El estudio incluyó a 49 niñas con PPC. Se dividieron en dos grupos: el grupo 1, aquellas niñas con diagnóstico reciente de PPC y el grupo 2, las pacientes con diagnóstico previo de PPC de progresión lenta la cual se vio acelerada durante y luego del confinamiento. Se recopilaron datos clínicos, endocrinológicos y de estudios de imágenes que se compararon con los datos de dos grupos control correspondientes. Las familias completaron un cuestionario para evaluar las diferencias en el uso de los dispositivos electrónicos antes y durante el confinamiento.

Palabras claves: pubertad precoz, pubertad acelerada, COVID-19.

Abstract

The onset of puberty in girls is occurring at an increasingly earlier age. Although the genetic factor Is decisive in the onset and progression of puberty, environmental factors also have an impact.

A retrospective study was carried out observing the incidence of new diagnoses of central precocious puberty (CPP) and the rate of pubertal progression in those patients previously diagnosed, during and after the Italian confinement due to COVID-19, comparing the data with the girls attended in the same period in the previous 5 years.  Changes in body mass index (BMI) and the use of electronic devices were analyzed.

The study included 49 girls with CPP. They were divided into two groups: group 1, those girls with a recent diagnosis of CPP and group 2, patients with previous diagnosis or CPP of slow progression, which was accelerated during and after confinement. Clinical, endocrine, and imaging data were collected and compared with data from two corresponding control groups.  The families completed a questionnaire to assess the differences in the use of electronic devices before and during confinement.

Key words: precocious puberty, accelerated puberty, COVID-19.

Introducción

La pubertad es el resultado de un sistema neuroendocrino complejo, influenciado por múltiples señales centrales y periféricas, que producen el aumento de la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) por el hipotálamo.1 Se caracteriza por una serie de cambios psicológicos, el pico de crecimiento y el desarrollo de caracteres sexuales seguido de la adquisición de la capacidad reproductiva.2.

La pubertad precoz en niñas (PP) se define como la aparición del botón mamario correspondiente a estadio M2 de Tanner antes de los 8 años, la menarca antes de los 9 años y también a la rápida progresión de los cambios puberales aun cuando el inicio haya sido luego de los 8 años.

En Argentina es una patología poco frecuente observándose mayor incidencia en las niñas que en los niños con una relación 20:1 3.

Según su origen se clasifica en Pubertad precoz central (PPC) y Pubertad precoz periférica (PPP). La primera es la más frecuente, correspondiendo al 98% de los casos.  Se debe a la activación prematura de la GnRH. En el 90% de los diagnósticos de PPC se desconoce la causa denominándose PPC idiopática. También puede deberse en menor frecuencia a tumores u otros factores del sistema nervioso central.   

La pubertad precoz periférica se debe a la producción de esteroides sexuales en las glándulas suprarrenales, gónadas y en menor frecuencia por producción tumoral ectópica de sustancias que estimulan el eje gonadotrófico.

Estudios epidemiológicos evidencian que la edad promedio del inicio del desarrollo puberal se ha ido adelantando progresivamente siendo la mediana a los 17 años en el siglo XIX, hasta aproximadamente los 13 años a mediados del siglo XX.4

Si bien el determinante principal del desarrollo cronológico de la pubertad es genético existen distintos factores que influyen en el momento del inicio y la velocidad de progresión de la pubertad. Existe consenso en que las variables ambientales, como el peso, la nutrición fetal, la infancia, hábitos dietéticos, actividad física, factores psicológicos, y la exposición a campos electromagnéticos y disruptores endocrinos también tienen impacto. 5

La pandemia por COVID-19 ha tenido un gran impacto negativo a nivel sanitario, social y económico. Durante el periodo de aislamiento social preventivo y obligatorio (ASPO), las familias debieron adaptarse a realizar sus tareas laborales y escolares en sus hogares, aumentado el tiempo de exposición a pantallas, conductas sedentarias, cambios de hábitos alimentarios, estrés y alteraciones en el ciclo sueño-vigilia. 6-7

Italia al igual que Argentina fueron países con confinamientos más estrictos.

Este estudio realizado en Florencia, Italia, en un Centro de referencia de trastornos endocrinos en 2021 evaluó retrospectivamente la frecuencia de pubertad precoz y la tasa de progresión puberal en niñas durante y después del confinamiento comparando los resultados con los datos para el mismo periodo de los últimos 5 años. 

También se analizó si el índice de masa corporal (IMC) y el uso de dispositivos electrónicos aumentaron durante el confinamiento en estas pacientes.

Se evaluaron los datos clínicos, endocrinológicos y estudios por imágenes de las pacientes evaluadas en la unidad de endocrinología y ginecología pediátrica del Hospital Infantil Meyer para PPC (grupo 1) durante y después del aislamiento por la infección por COVID-19 (marzo-julio 2020) comparando los datos con los registros del mismo periodo en los 5 años previos (marzo-julio 2015-2019) (grupo 1 control). Además, se recopilaron datos sobre la progresión de la pubertad en pacientes ya vistas por la unidad con diagnóstico de PP de lenta progresión (grupo 2) comparándolos con el mismo periodo de los 5 años anteriores (grupo 2 control).

Se excluyeron aquellas niñas que recibían tratamiento farmacológico o presentaban algún tipo de patología que pudiera interferir en el desarrollo puberal.

A todas se les realizó examen físico evaluando la estatura, el peso, índice de masa corporal (IMC), velocidad de crecimiento (VC), y el estadio y velocidad de progresión puberal.

El desarrollo puberal se clasificó según los criterios de Marshall y Tanner.

El inicio del desarrollo se determinó como la edad en la que se detecta un estadio 2 de mamas (M2) confirmado por los datos endocrinológicos y/o radiológicos.

La progresión puberal se consideró lenta o acelerada si el tiempo transcurrido entre una etapa puberal a otra es superior o inferior a 6 meses respectivamente. 8

Los datos endocrinológicos que se analizaron fueron los valores de FSH, LH, estradiol y pruebas de LHRH. Se consideraron como datos indicativos de activación de la pulsatilidad de la GnRH a un valor basal de LH > 1,1 UI/L y una relación entre LH y FSH >1.

Los estudios por imágenes realizados fueron la ecografía ginecológica, y radiografía de mano y muñeca izquierda para valoración de la edad ósea.

La ecografía ginecológica se realizó siempre por el mismo operador. El volumen ovárico normal se consideró menor a 2 cc en las niñas prepúberes y de 2 a 6 cc en púberes.

La maduración esquelética se expresó como edad ósea. Esta última se calculó de acuerdo con el Atlas de Greulich y Pyle.

Respecto al uso de dispositivos electrónicos antes y después del confinamiento se pidió a los padres que completaran un cuestionario especificando qué aparatos usaban las niñas, el tiempo de uso, momento del día y si los utilizaban antes de dormir. Los dispositivos considerados fueron: computadoras, celulares, tablets, MP3, consola de juegos y televisores.

Resultados

Los resultados obtenidos demostraron un aumento significativo en el número total de diagnóstico de PPC durante y posterior al confinamiento (37 casos), en comparación con el mismo periodo (marzo-julio) de 2015 a 2019 (89 casos).

En 12 niñas del grupo 2 con diagnóstico de PP de lenta progresión se halló una aceleración en la tasa de progresión puberal durante la pandemia.

Estos resultados podrían sugerir una vinculación entre los cambios de hábitos durante el confinamiento con pubertad precoz y progresión rápida.

La altura y la edad ósea no tuvieron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo 1 y 2 en comparación con los grupos control, sin embargo, dentro de las variables clínicas se vio un aumento significativo del IMC.

Este estudio no evaluó los cambios en la actividad física o en la ingesta de calorías en estas niñas, sin embargo, se observaron incremento en la ingesta calórica y disminución en la actividad física en la población italiana durante el confinamiento.

A diferencia de los controles, ambos grupos presentaron niveles más altos de LH, estradiol y un mayor pico de LH después de la prueba de estimulación, así como también mayores aumentos en el volumen ovárico.

En la evaluación del uso de dispositivos electrónicos antes y durante el confinamiento se observó un aumento en ambos grupos.

Discusión

Este estudio muestra un aumento significativo de la incidencia de nuevos diagnósticos de PPC y una tasa más rápida de progresión puberal en pacientes previamente diagnosticados.

Entre el 70 y 80% de las variaciones en la edad y progresión de la pubertad pueden deberse a factores genéticos, pero también es conocido el impacto de los factores ambientales como el IMC, el exceso en el uso de dispositivos electrónicos y de los factores psicológicos surgidos durante el confinamiento.9

La nutrición desempeña un papel clave en el desarrollo puberal. Como ya es conocido la obesidad se asocia a una edad temprana de la menarca, por la acción endocrina del tejido adiposo. La leptina, el factor de crecimiento tipo 1, y la glucosa están involucrados en la secreción de GnRH.10

La masa grasa puede interactuar con algunos disruptores endocrinos que tienen afinidad por los lípidos, almacenándose en dicho tejido persistiendo en el cuerpo.

La melatonina es secretada por la glándula pineal y está involucrada principalmente en la regulación del ciclo sueño-vigilia. Sin embargo, también influye en la maduración del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal7.  Existe una disminución progresiva de los valores séricos de melatonina con el avance de la edad 11, lo que sugiere una reducción en la amplitud de la curva de melatonina circadiana con la maduración sexual.  

Varios estudios han investigado recientemente los efectos de la exposición a campos electromagnéticos en la producción de melatonina 12. Se observó que la mayor exposición se asocia a disminución en la producción de dicha hormona.13 

Es plausible que un uso excesivo de dispositivos electrónicos contribuya al momento y/o ritmo de la pubertad 14.

Los factores psicológicos también pueden ser importantes. El miedo al sufrimiento, la ansiedad y el distanciamiento social puede haber tenido efectos perjudiciales en la salud de niños y niñas. El cierre de las escuelas, la interrupción repentina de las relaciones sociales y familiares, el cambio de hábitos cotidianos, pueden haber afectado la estabilidad emocional de los niños 15.

Si bien la muestra de este estudio es pequeña, sabemos que la pandemia por COVID-19 provocó cambios profundos que afectaron la calidad y frecuencia en la atención sanitaria.

Conclusión

Si bien el aceleramiento en la edad del inicio de la pubertad y menarca se observa hace siglos, este estudio, a pesar de tener una muestra pequeña sugiere que los factores ambientales tienen un papel desencadenante importante.

Teniendo en cuenta lo prolongado que fue el confinamiento en nuestro país al igual que en Italia, estos datos nos deben poner en alerta a médicos generalistas, pediatras y ginecólogos infanto juveniles para detectar a tiempo una eventual precocidad y/o aceleración en el desarrollo para realizar las interconsultas pertinentes y comenzar con el tratamiento oportuno de ser necesario.

Bibliografía

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  15. Xie X, Xue Q, Zhou Y and col. Mental health status among children in home confinement during the coronavirus disease 2019 outbreak in Hubei Province. China.JAMA Pediatr. 2020.:e201619.  http://doi.org/10.1001/jamapedaitrics.2020.1619.  (consultado 19/6/22)

(¹) Médica Tocoginecóloga. Certificada en Ginecología Infanto Juvenil. Médica del servicio de Ginecología del Hospital Interzonal de Agudos Evita de Lanús.
Diego Armando Maradona 1910. Lanús.
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