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Año 2017 - Nº 3           Comité Editorial

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  • Dra. Clara Di Nunzio
  • Dra. Mariela Orti
  • Dra. María Zabalza

Enfermedades crónicas en adolescencia y anticoncepción

Contraception and chronic diseases in adolescents

Monografía destacada • Curso Online de Ginecología Infanto-Juvenil SAGIJ 2016
Dra. Pilar Poggi, Dra. María Cecilia Ruiz, Dra. Ana Paula Serres
Tutora: Dra. Silvia Bonsergent

RESUMEN

La adolescencia es una etapa de cambios y vulnerabilidad, donde el inicio de la actividad sexual cumple un rol fundamental. El aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas como el lupus eritematoso sistémico, la diabetes mellitus tipo I y la epilepsia en esta etapa hace que sea de vital importancia que el agente de salud esté interiorizado en los posibles métodos anticonceptivos, para que ellos puedan ejercer su sexualidad libremente, sin temores ni exposición a enfermedades de transmisión sexual y embarazo no deseado; este último podría agravar su enfermedad de base si no se planea en tiempo y forma.

Palabras clave: adolescencia, anticoncepción, enfermedades crónicas.

INTRODUCCIÓN

La primera relación sexual ocurre a edades cada vez más tempranas, lo que lleva a mayor número parejas sexuales y embarazos no deseados, dado que se asocia generalmente con baja frecuencia de uso de anticonceptivos

Las encuestas de comportamiento de los adolescentes muestran tasas estables de actividad sexual, pero con disminución del uso de anticonceptivos, atribuible principalmente a la disminución de los esfuerzos nacionales de prevención del VIH y programas de educación sexual que no proporcionan información sobre anticoncepción. La Argentina no es la excepción. Según el boletín oficial publicado en la página del Ministerio de Salud de la Nación en nuestro país, el 15% del total de embarazos corresponde a mujeres entre 15 y 19 años y el 0,4% a niñas entre 10 y 14 años, según cifras de 2008, y las tasas se mantienen desde 20051.

La incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas están aumentando en países desarrollados y en vías de desarrollo y serán la principal causa de muerte hacia 2020.

En el presente trabajo se hace referencia a tres patologías crónicas con alta prevalencia a nivel mundial en adolescentes: diabetes mellitus tipo I, epilepsia y lupus eritematoso sistémico. Consideramos de suma importancia que el agente de salud se interiorice respecto del manejo de la anticoncepción en adolescentes con estas afecciones ya que en muchas ocasiones es él el encargado de asesorar a las pacientes y a sus padres, y en muchas oportunidades desconoce los mecanismos de acción de las drogas utilizadas para el tratamiento de estas enfermedades y sus interacciones con los distintos métodos anticonceptivos, los efectos adversos que se podrían generar, sus efectos sobre la patología crónica o su exacerbación.

Para el desarrollo de este trabajo, se recabó información de las principales bases de datos informáticas internacionales (Pubmed, Chrocrane, Scielo) y bibliografía convencional.

ANTICONCEPCIÓN ADOLESCENTE

Las adolescentes, en general, pueden utilizar cualquier método anticonceptivo (MAC) de manera segura y deben tener acceso a la variedad de opciones disponibles. La edad por sí misma no constituye una razón médica para no otorgar métodos a una adolescente2.

La consejería es uno de los puntos más importantes en la adolescencia. Se debe aprovechar la consulta para trabajar en el autocuidado individual y conversar sobre la conveniencia de elegir cuándo tener hijos, que conozcan todos los métodos de anticoncepción reversibles para poder elegir el que mejor se adapte a sus necesidades, valores, preferencias y personalidad. Debemos realizar una historia clínica; la anamnesis dirigida a detectar factores de riesgo, hábitos tóxicos y antecedentes patológicos. Sin embargo, la dificultad en el acceso a los servicios sanitarios, la menor percepción del riesgo y la deficiente educación sexual, entre otros factores, sitúan a las adolescentes en un escenario de alto riesgo de embarazos no planificados y de infecciones de transmisión sexual (ITS)3.

Es recomendable ser flexible en cuanto a la elección del método. Un modo de dejar planteada la necesidad de la doble protección es entregar preservativos junto con el método anticonceptivo elegido por la adolescente y material impreso sobre prevención del VIH/sida y su uso correcto. También brindar información sobre la anticoncepción hormonal de emergencia (AHE) como herramienta disponible. Toda adolescente competente, independientemente de su edad, puede dar su consentimiento voluntario al tratamiento médico.

ENFERMEDADES CRÓNICAS , ADOLESCENCIA Y ANTICONCEPCIÓN

Las adolescentes, y especialmente en el contexto de una enfermedad crónica, deben conocer todos los métodos de anticoncepción reversibles para poder elegir junto con el profesional de la salud y su pareja el que mejor se adapte a sus necesidades, valores, preferencias y personalidad3.

Métodos de barrera, AHE, ligadura tubaría y métodos naturales se pueden utilizar sin restricción en mujeres con enfermedades crónicas. El preservativo, dentro de los métodos de barrera, es el único que protege contra el VIH/sida, otras ITS y evita el embarazo. La falla en su uso es alrededor del 15% en el primer año de inicio de relaciones (21% para el condón femenino), lo cual es inaceptable en una población de alto riesgo. Los métodos de barrera como el diafragma y el capuchón cervical no protegen contra las ITS y tienen altas tasas de fracaso (16% a 31%, dependiendo del método elegido y la paridad de la usuaria)4.

Respecto a la AHE: cualquier mujer adolescente puede tomarla sin riesgos, incluso quienes no pueden utilizar métodos hormonales de manera constante, ya que la dosis hormonal es relativamente pequeña y se utiliza por un corto tiempo (Categoría 1 de la OMS)2.

La anticoncepción quirúrgica está avalada en nuestro país por la ley 26.130, la cual determina que toda persona mayor de edad (18 años) tiene derecho a acceder, previa firma de un consentimiento informado. No se requiere consentimiento del cónyuge o conviviente ni autorización judicial, excepto en los casos que se tratare de una persona declarada judicialmente incapaz5.

Métodos naturales: entre ellos contamos con el del ritmo, la temperatura basal, método de Billings, coitus interruptus6. Tienen como ventaja que son seguros al no interferir con las patologías crónicas a las cuales hacemos referencia, pero, en cambio, son poco eficaces, se informan 25 embarazos sobre 100 pacientes/año, por lo tanto, no se recomiendan6. Tampoco durante la adolescencia ya que por la inmadurez del eje, las pacientes pueden presentar ciclos irregulares.

DIABETES

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica no transmisible con una prevalencia en la Argentina del 9,8%7. Tiene diferentes etiologías y se caracteriza por hiperglucemia, producto de un déficit en la secreción de la insulina, de su acción o de ambas8. Dentro de su clasificación, la DM tipo 1 es una de las afecciones endocrinas y metabólicas más frecuentes en la infancia, y el número de niños que desarrolla esta forma de diabetes aumenta rápidamente cada año9.

La elección del MAC debe basarse en su eficacia, en su interacción con la diabetes y debe ser inocuo en cuanto a las repercusiones sobre el metabolismo hidrocarbonado o las complicaciones propias de la diabetes10.

Algunos autores plantean que los métodos anticonceptivos orales producen cierto impacto en el metabolismo hidrocarbonado y lipídico y podrían ser potencialmente riesgosos en pacientes con enfermedades crónicas de impacto negativo cardiovascular como en el caso de la DM tipo 1. Sin embargo, estas presunciones no se han demostrado por trabajos de relevancia. En la Tabla I se presenta la influencia de los distintos métodos anticonceptivos sobre el perfil cardiometabólico6.

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El dispositivo intrauterino (DIU) es un método reversible, efectivo y sin impacto metabólico, por lo que resulta una buena opción en la mujer con diabetes11. El DIU de levonorgestrel es también un método eficaz y seguro para la mujer con diabetes y para el manejo de la anemia ferropénica atribuible al sangrado menstrual12,13. No se han encontrado diferencias en el metabolismo hidrocarbonado o en los requerimientos de insulina entre pacientes usuarias de DIU de cobre y de DIU de levonorgestrel14.

Los progestágenos como método anticonceptivo único contienen dosis bajas de desogestrel, noretindrona o levonorgestrel y requieren toma diaria continua. Estas drogas no incrementan la producción de globulinas hepáticas, por lo que no aumentan los factores de coagulación. Además, no interfieren en el metabolismo hidrocarbonado11. En algunos trabajos se ha evidenciado un aumento de lípidos plasmáticos y de la insulinorresistencia, principalmente con derivados 19-noresteroides, sin embargo, estos cambios no presentan significación clínica6.

Los progestágenos de larga duración son métodos administrados por vía intramuscular o subcutánea, o implantes de liberación prolongada. Presentan los mismos efectos metabólicos que los progestágenos orales. Podrían tener menor impacto en el perfil lipídico. Sin embargo, no hay ensayos clínicos adecuados para estos métodos en mujeres diabéticas6.

El acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) es otro método solo de progestágenos, de aplicación trimestral, fácil de usar y altamente eficaz, que podría asociarse a una disminución de la densidad mineral ósea (DMO)4.

Hewitt y cols., luego de realizar una revisión de la literatura de la última década con relación a la DMO, el AMPD y los anticonceptivos orales combinados (ACO), sugieren un impacto adverso del AMPD y de las dosis de 20 mcg del etinilestradiol de los ACO sobre la DMO de las mujeres jóvenes. La adquisición del pico de masa ósea, particularmente en adolescentes, se vio disminuida en las que utilizaron este tipo de ACO15.

Entre 1994 y 1999 se realizó un estudio de cohortes prospectivo de 3 años, en el estado de Washington. Se incluyó a 457 mujeres no embarazadas de entre 18-39 años (183 usuarias de AMPD y 274 no usuarias). En este estudio, se llegó a la conclusión de que el uso de AMPD está fuertemente asociado con la pérdida de DMO. Posdiscontinuación, la recuperación sustancial de hueso proporciona evidencia de que los efectos pueden ser en gran parte reversibles16.

Aunque la OMS indica que los beneficios del uso de AMPD superan los riesgos en adolescentes, en menores de 16 años, es prudente recomendar métodos hormonales combinados primero y usar el AMPD si estos no son adecuados17.

La evidencia demuestra que respecto a la prescripción de ACO con baja dosis de etinilestradiol y de progestágenos, el impacto de los efectos secundarios de estas drogas en pacientes con diabetes tipo 1 no difieren de los de la población general18.

Se realizó una investigación sobre la eficacia anticonceptiva y efectos sobre el metabolismo de lípidos e hidratos de carbono19. Se investigó si los anticonceptivos de progesterona solos, los combinados o los no hormonales diferían entre sí en su efecto anticonceptivo y en la influencia sobre el metabolismo, como así también en la relación con las complicaciones a largo plazo como patología micro y macrovascular en mujeres con diabetes. No se obtuvo suficiente evidencia que afirme que los anticonceptivos con progestágenos y los combinados difieren de los anticonceptivos no hormonales en mujeres con diabetes, respecto a su metabolismo lipídico, hidratos de carbono y sus complicaciones. Sin embargo, debido a la baja incidencia de lesiones micro y macrovasculares de la enfermedad, el tamaño de la muestra y largo período de seguimiento necesario para observar diferencias en el riesgo, un ensayo controlado aleatorio podría no ser el diseño ideal.

Hoy en día contamos con anticonceptivos combinados con estrógenos naturales, cuyo impacto a nivel metabólico es mucho menor, siendo una muy buena opción para este grupo de pacientes.

EPILEPSIA

La epilepsia es uno de los desórdenes más comunes y desafiantes de las enfermedades neurológicas que afectan a niños, adolescentes y adultos. Existiendo diferentes modalidades para su tratamiento, son los medicamentos antiepilépticos los que obtienen mejores resultados con una mejor calidad de vida20.

Las terapias anticonvulsivantes pueden disminuir la efectividad de los anticonceptivos hormonales. Los principales mecanismos son una mayor estimulación del sistema enzimático hepático de la citocromo P450 y el aumento de los niveles de la globulina transportadora de hormonas sexuales. Como consecuencia, se produce una disminución de los niveles disponibles de los anticonceptivos hormonales.

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En un estudio conducido por la Asociación Británica de Epilepsia, el 51% de las mujeres con epilepsia deseaba saber la interacción entre los ACO y los anticonvulsivantes y el 34% de ellas había discutido con su médico la posibilidad de un embarazo21. En los Estados Unidos solo el 4% de los neurólogos y ningún ginecólogo pudieron describir los efectos de los seis anticonvulsivantes más comunes en uso y alrededor del 25% reportó embarazos inexplicables en sus pacientes epilépticas con el uso de algún ACO21. No se ha demostrado que los ACO aumenten el riesgo de epilepsia en mujeres no afectadas o que aumenten la frecuencia de las convulsiones en las que ya tienen la enfermedad. También se ha sugerido que el progestágeno del ACO podría tener un efecto contrario balanceando al componente estrogénico en la aparición de convulsiones, es decir, dándole un factor protector. En los textos médicos aprobados se establece: 1) los ACO deberían ser suspendidos si la mujer con epilepsia experimenta un aumento de las convulsiones; y 2) la aparición de epilepsia durante la toma de ACO puede indicar que estos deben ser discontinuados22.

Los dos mecanismos por los que podrían fallar los ACO en las mujeres epilépticas son la inducción por parte de los anticonvulsivantes de las enzimas microsomales hepáticas y el incremento de las globulinas transportadoras de hormonas sexuales (SHBG)23. Los esteroides son susceptibles de interactuar con varias drogas. Son metabolizados por el hígado, altamente unidos a proteínas (fracción libre menor al 2%) y tienen una baja y variable biodisponibilidad. Como segundo mecanismo se produce un incremento de la síntesis hepática de la SHBG. Esto lleva a una disminución de la fracción libre de la hormona, que tiene mayor importancia para los progestágenos, lo que reduce la efectividad del ACO; esto se refleja en el sangrado a mitad de ciclo o spotting, que es un signo frecuente de niveles hormonales inadecuados y riesgo de inefectividad de los ACO, lo que reduce su capacidad protectora23.

Tabla III. Interacciones de los fármacos antiepilépticos (FAE) con los anticonceptivos hormonales24. *En dosis menores no interacciona ni modifica la eficacia. A altas dosis puede interaccionar. **Los anticonceptivos hormonales reducen la concentración de lamotrigina de forma variable y puede llegar al 50%. *** No existen datos de interacción.

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En cuanto a los ACO solo con progestágenos, por las interacciones entre los antiepilépticos y la progesterona, no es confiable su utilización24.

No hay evidencia de que los anticonvulsivantes que inducen las enzimas microsomales reduzcan la eficacia del AMPD, pero teóricamente lo pueden hacer, por lo que se recomienda el uso cada 10 semanas y no cada 13 como recomienda la guía práctica en anticoncepción. Tal como se habló en el apartado de Diabetes, hay que tener en cuenta el riesgo/beneficio sobre el metabolismo óseo en la adolescente.

Se estudiaron los implantes subdérmicos en cápsulas y se observó una disminución de las concentraciones del levonogestrel en las usuarias de fenitoína, comparadas con los controles. Se presentaron dos embarazos en las usuarias de anticonvulsivantes, ambas en tratamiento con fenitoína. Se debe destacar que el levonogestrel no altera la frecuencia de las convulsiones23, de manera similar a lo que ocurre con los implantes de etonorgestrel.

El uso de DIU (endoceptivo) con levonorgestrel a nivel local no se ve afectado por la acción de las enzimas inducidas por los anticonvulsivantes, por lo tanto, se puede usar sin riesgo aparente25,26.

RECOMENDACIONES

La evidencia indica que el uso de los ACO no tiene efectos sobre las convulsiones, ya sea en su frecuencia o severidad, por lo que no se recomienda suspenderlos26,27. Hay un número importante de anticonvulsivantes que no interactúan con los ACO, como ácido valproico, vigabatrina, lamotrigina, gabapentina, tiagabina, levotiracem, zonisamida, etosuximida y las benzodiacepinas. Sin embargo, las pacientes que toman anticonvulsivantes inductores enzimáticos como fenobarbital, primidona, fenitoína, carbamacepina, felbamato, oxacarbamacepina y topiramato deben incrementar las dosis de etinilestradiol por lo menos hasta 50 mcg. Sin embargo, la tasa de embarazos es de aproximadamente el 7% comparada con el 15 al 20% de los métodos de barrera26. Se recomienda el uso de protección adicional, como el uso de espermicidas o métodos de barrera asociados a los ACO, especialmente en los casos en que hay sangrado intermenstrual o irregularidad menstrual27. El ácido ascórbico compite con el etinilestradiol por la conjugación su lfato en la pared gastrointestinal, lo que aumenta la biodisponibilidad de las hormonas sexuales. Algunos autores han demostrado hasta el 47% de incremento en la circulación de etinilestradiol después de administrar 1 g de vitamina C diario28.

LUPUS ERIRITEMATOSO SISTÉMICO

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, crónica, multisistémica. Si bien no existen datos oficiales, en la Argentina se estima que 1 de cada 1500 personas padece varias formas de lupus, entre ellas, el LES es el más común y más serio de todos los tipos, que afecta aproximadamente al 70% de los pacientes.

Dado que muchas de las medicaciones utilizadas para tratar el LES son teratogénicas, el uso de métodos anticonceptivos es indispensable cuando no se planea un embarazo29.

Los métodos anticonceptivos más utilizados en las pacientes con LES son los anticonceptivos hormonales, el DIU y los de barrera30.

La European League Against Rheumatism (EULAR) llegó a la conclusión de que las mujeres con LES deben ser aconsejadas respecto al uso de algún método anticonceptivo basándose en la actividad de la enfermedad y el riesgo tromboembólico (particularmente en presencia de anticuerpos antifosfolipídicos).

Una de las preocupaciones acerca de los ACO en pacientes con LES es que el estrógeno parece jugar un papel importante en la fisiopatología del lupus. El síndrome de lupus juvenil a menudo ocurre en el período puberal, lo que respalda la teoría de que esta enfermedad puede ser inducida por los estrógenos31. Considerando que podrían desencadenar un brote de lupus en la enfermedad ya instaurada y porque suelen tener como reacción adversa la trombosis arterial y venosa, los médicos son reacios a prescribir los ACO como método anticonceptivo en estas pacientes32.

El uso de ACO no conduce a un aumento de los brotes ni de la actividad de la enfermedad en las pacientes con LES estable o inactivo, sin antecedentes de eventos tromboembólicos, sin anticuerpos antifosfolipídicos, sin enfermedad cardiovascular o hepática, no fumadoras y con edades inferiores a 35 años. Aunque los beneficios de la anticoncepción hormonal pueden superar los riesgos en muchas pacientes con LES, se sugiere realizar una evaluación exhaustiva del riesgo cardiovascular y de la actividad de la enfermedad antes de iniciar tratamiento con ACO.

Adolescentes con LES y anticuerpos antifosfolipídicos negativos, no fumadoras, sin antecedente familiar o personal de trombosis, con la enfermedad controlada, sin afectación renal, pueden ser elegibles para ACO. Para reducir al mínimo el riesgo de eventos trombóticos, una formulación con bajas dosis de estrógenos debe ser de elección. La OMS y las guías del CDC sugieren que los ACO en pacientes con LES y anticuerpos antifosfolipídicos están absolutamente contraindicados (Categoría 4). Por otro lado, para otras pacientes con LES, incluso aquellas con trombocitopenia grave o tratamiento inmunosupresor, este método se clasifica en la categoría 231.

Los compuestos con progesterona son efectivos, bien tolerados y no aumentan la incidencia de exacerbaciones.

El anillo vaginal ofrece algunas ventajas. En su mecanismo, libera 15 mcg por día de etinilestradiol, siendo menor que la dosis de estrógenos de los ACO normalmente usados y libera a la mujer de la necesidad de recordar la toma diaria.

Respecto al uso de inyecciones trimestrales de AMPD, en Francia está actualmente en desuso ya que está contraindicado en pacientes con LES debido al aumento del riesgo tromboembólico venoso30.

El implante subdérmico ofrece una anticoncepción altamente eficaz para un máximo de tres años, es rápidamente reversible. Al igual que con otros métodos solo de progestágenos, las irregularidades menstruales son frecuentes. A diferencia del AMPD, no parece tener un efecto perjudicial sobre la DMO4.

Los DIU no provocan la aparición de brotes y no aumentarían las infecciones del tracto genital. Sin embargo, la evidencia disponible es escasa. Estudios sobre anticoncepción en adolescentes sanas indican que deberían ser examinadas para detectar Chlamydia y gonorrea previo a su colocación17.

La EULAR informa, finalmente, que el DIU puede utilizarse en cualquier paciente con LES si no tienen ninguna contraindicación ginecológica. Sugiere que las mujeres con enfermedad controlada y anticuerpos antifosfolipídicos negativos pueden utilizar ACO. Las mujeres con anticuerpos antifosfolipídicos positivos con enfermedad antifosfolipídica definida o sin ella podrían utilizar anticonceptivos orales de solo progesterona cuidadosamente sopesado en función del riesgo de trombosis33.

CONCLUSIÓN

Las adolescentes, en general, pueden utilizar cualquier método anticonceptivo de manera segura y deben tener acceso a las diferentes opciones disponibles. Sin embargo, en las enfermedades crónicas planteadas, aunque las variedades son amplias, no todas pueden acceder a recibirlos sin limitaciones. Teniendo en cuenta el tipo de relación sexual de los adolescentes en nuestro medio, esporádicas y ocasionales, es importante remarcar la importancia de prevención de ETS utilizando el preservativo de manera ideal asociado a otro método anticonceptivo. Además, dado que la AHE solo sirve para un encuentro sexual sin protección, no se recomienda su uso de manera sistemática. Consideramos que la ligadura tubaria es un método altamente efectivo sin interacción con estas patologías, pero dada la ausencia de paridad cumplida en adolescentes en la mayoría de los casos, no sería un método para recomendar en primera instancia.

Respecto al uso de ACO, es importante estudiar cada caso en particular. En las tres patologías existen situaciones donde podrían utilizarse, así como también otras en las que estarían contraindicados. En el caso de DM tipo 1, aunque frecuentemente en adolescentes no se presenta la nefropatía diabética ni la complicación vascular, hay que tenerlas presentes. En el caso del LES es contraindicación absoluta ante anticuerpos antifosfolipídicos positivos. Respecto a epilepsia y el uso de ACO, concluimos que si se utiliza un fármaco no inductor de enzimas microsomales hepáticas es viable el uso de este método anticonceptivo.

La indicación de AMPD en adolescentes no debe relacionarse con las enfermedades crónicas, sino que, dada la evidencia de que afecta sustancialmente la mineralización ósea, debe considerarse el riesgo beneficio de su uso en cada caso en particular.

En cuanto al DIU, no hay evidencia que sostenga contraindicación en su indicación, sobre todo asociada a la incidencia de infecciones con su uso. Teniendo en cuenta que estamos tratando con pacientes adolescentes, que son potencialmente de riesgo, es de buena práctica médica realizar pesquisa de ETS previo a su indicación. La nuliparidad no es un factor limitante en su uso, pero sí debería considerarse en el caso de pacientes inmunocomprometidas, como es el caso de pacientes lúpicas bajo tratamiento con corticoides donde el riesgo de infección podría encontrarse aumentado.

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