¿La mayoría de las niñas de 7 a 8 años con pubertad temprana requieren una investigación y tratamiento exhaustivo?

Do most 7 to 8 years old girls with early puberty require extensive investigation and treatment?

Consideraciones sobre trabajos recomendados

Comentario realizado por la Dra. Gabriela Ferretti ⁽¹⁾ sobre la base del artículo: Do most 7 o 8 years old girls with early puberty require extensive investigation and treatment? de los autores Yun Chen, Jian Liu MD Department of Pediatrics. Southern Medical University, Guangzhou, China and Department of Pediatric. Shouter Medical University, Shenzhen, China. El artículo original fue editado por: Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology- vol.34, ISSUE, April 2022, pages 124-129

Resumen

La pubertad precoz se presenta en niñas menores de 8 años con mayor frecuencia que en los niños. El presente trabajo, tiene el objetivo de determinar la etiología, progresión y tratamiento de la pubertad precoz en niñas chinas con aparición de la telarca entre los 7 a 8 años y evaluar las pruebas diagnósticas para diferenciar una pubertad precoz rápidamente progresiva (PP-RP por sus siglas en español) de una pubertad lentamente progresiva (PP-LP por sus siglas en español); cuál es el mejor método diagnóstico para diferenciarlas y a quienes es necesario realizarle tratamiento con análogos de GNRH. La conclusión es que la mayoría de las niñas con desarrollo mamario entre los 7 a 8 años no necesitarían tratamiento. Se consideró a la edad ósea como el mejor parámetro inicial para la indicación de tratamiento en las PP-RP

Palabras claves: pubertad precoz, telarca, edad ósea

Abstract

Precocious puberty occurs in girls younger than 8 years more often boys. This work aims to determine the etiology, progression, and treatment of precocious puberty in Chinese girls with breast development at 7 to 8 years and evaluate diagnostic tests to differentiate rapidly progressive puberty (RP-PP); what is the best diagnostic method to differentiate them and who need to be treated with analogs of GNHR. The conclusion is that most girls with breast development between 7 and 8 years do not need treatment. Bone age was the best baseline parameter for treatment indication in RP-PP.

Keys words: precocious puberty, thelarche, bone age

Introducción

Se define a la pubertad precoz como el comienzo del desarrollo puberal antes de los 8 años en niñas y a los 9 años en varones (1), es más frecuente en niñas y se presenta en el 0,2% de las niñas (2).

Desde 1970, Marshall y Tanner (3), definieron el desarrollo mamario como el primer signo de pubertad seguido de pubarca y menarca con una tendencia descendente del inicio de la pubertad en los últimos 50 años (4,5,6,7). Esta supuesta disminución en la edad de inicio de la pubertad se ha atribuido a la mejoría de la salud, la nutrición y el saneamiento (8).

En 1999, la Sociedad de Endocrinología Pediátrica Lawson Wilkins (LWPES, por sus siglas en inglés) desarrolló protocolos para la detección de pubertad precoz, aparición de la telarca y/o pubarca en niñas blancas de 7 años y 6 años en afroamericanas. Sin embargo, fue cuestionada la validez de estas recomendaciones debido a que no se puede hacer una nueva guía con solo un estudio transversal en la actualidad (9,10).

Es importante distinguir a la pubertad precoz rápidamente progresiva (PP-RP) de la lentamente progresiva (PP-LP). La PP-RP se define como el desarrollo puberal muy acelerado, en general en 6 meses, con el deterioro del potencial de talla final que requiere tratamiento. En cambio, la PP-LP se caracteriza por la aparición de telarca precoz asociada a maduración esquelética que progresa de acuerdo con la edad cronológica y una tasa de crecimiento que se ralentiza hasta normalizarse para la edad siendo el deterioro de la talla final mínimo y no requiere tratamiento (11,12,13).

El presente trabajo, tiene el objetivo de determinar la etiología, progresión y tratamiento de la pubertad precoz en niñas chinas con aparición de la telarca entre los 7 a 8 años y evaluar las pruebas diagnósticas para diferenciar una PP-RP de la PP-LP; cuál es el mejor método diagnóstico para diferenciarlas y a quienes es necesario realizarle tratamiento con análogos de GNRH.

Material y método

Se reclutaron 212 niñas chinas entre julio de 2016 al 2018 con los siguientes criterios de inclusión: desarrollo mamario T >2 entre los 7 a 8 años y que pudieran realizar el seguimiento durante 2-3 años.

Se dividieron en 2 grupos: PP-RP aquellas que tenían una progresión de un estado puberal a otro en 6 meses y desarrollo mamario T3 en menos de 6 meses de la consulta inicial y PP-LP el resto de las niñas.

Se evaluaron: progresión de los cambios puberales, edad cronológica (EC), altura, peso, talla objetivo (TO), predicción de talla adulta (PTA), índice de masa corporal (IMC), edad ósea (EO) y la diferencia entre edad ósea y edad cronológica (EO-EC) (13,14,15,16)

Se determinaron los valores de: FSH, LH, Estradiol plasmático, Prolactina, TSH, T4L, T3, y DHEAS, 17OHP cuando existiera vello púbico.

Se realizó prueba de LHRH en niñas con sospecha de pubertad precoz central. La respuesta máxima de LH >5UI/L y LH/FSH >0,6 después de la infusión de GNRH se consideró indicativa de PPC (17). Si la prueba no se realizó se asumió que las niñas con niveles basales de LH >0,30 UI/L tenían PPC (18).

La ecografía ginecológica y resonancia magnética de hipófisis en niñas con pubertad precoz central se realizaron para descartar lesiones orgánicas (19,20).

En esta investigación realizada en ambos hospitales chinos, fueron evaluadas cada 6 meses con: peso, talla, IMC, PTA y EO hasta los 10 años;

Fueron tratadas las niñas que durante el seguimiento presentaron deterioro de su PTA y que consideraron que habían alcanzado su estatura final cuando la EO era > de 13,5 años y aquellas niñas que presentaron pubertad precoz central y con PTA acelerada después de la evaluación final (21).

Resultados

Fueron remitidas a la clínica 249 niñas durante el período de estudio (julio 2016 -julio 2018); se excluyeron 28 niñas porque se perdieron durante el seguimiento y 9 niñas fueron excluidas debido a datos insuficientes. Solo 212 niñas fueron incluidas (100%) y el tiempo de seguimiento fue de 2,36 años (rango 2,08 - 2,58 años).

De ellas 211 (99,53%) eran PPC, ninguna de las niñas tenía desarrollo del vello axilar y solo 1 niña tenía pubertad precoz periférica (PPP) de origen ovárico.

La prueba de LHRH se realizó en 77 niñas de las cuales 56 niñas tuvieron resultados positivos y se las consideró que tenían PPC en la primera visita. Las restantes 154 niñas fueron diagnosticadas con PPC a través de niveles basales de LH durante el seguimiento.

Se estudió la etiología en 135 niñas con PPC con resonancia magnética de hipófisis que determinó ausencia de lesiones cerebrales patológicas que necesitaran intervención quirúrgica. 13 niñas (9,63%) tenían anormalidades del SNC como hallazgos incidentales (hamartoma, glioma, pinealoma y astrocitoma) (22,23) (Tabla 1).

Tabla 1. Cobertura de RM de hipófisis en 135 niñas. Adaptado de Yun Chen,Jian Liu.Do most 7 to 8 years old girls with early puberty requiere extensive investigation and treatment? Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology vol 34,ISSUE,April 2022,pages 124-129

Los datos se presentan como n (%). RM, resonancia magnética.

Algunas investigaciones han mostrado que la incidencia de lesiones del SNC es muy baja en niñas con PPC mayores de 6 años (20,24). Los autores recomendaron que solo las niñas seleccionadas se sometieran a una resonancia magnética. Hay otros estudios que recomiendan lo opuesto (25,26). Para niñas de 7 a 8 años la recomendación universal de la resonancia magnética de hipófisis aún es discutible. En este estudio se estableció  que las niñas de 7 a 8 años con PPC, la resonancia magnética de hipófisis de rutina puede ser innecesaria.

En la primera evaluación la edad media del desarrollo mamario fue de 7,51 ± 0,31 años y la edad cronológica media fue de 7,92 ± 0,31 años y la media del tiempo de retraso entre el inicio de la pubertad y el primer examen fue de 0,41 años. Un total de 74 niñas mostraron progresión rápida y 138 niñas mostraron progresión puberal lenta

Desarrollaron PP-RP 95 niñas (44,8%) y 117 (55,19%) desarrollaron PP-LP. Solo recibieron tratamiento con análogos por deterioro de la predicción PTA 31 niñas (14,62%), entre ellas 7 niñas recibieron terapia combinada con hormona de crecimiento (GH) por antecedentes familiares de baja estatura, las 64 niñas restantes con PP-RP y todas las PP-LP fueron monitoreadas sin tratamiento por el período de seguimiento.

El grupo con PP-RP en comparación con PP-LP mostró una EO más avanzada, niveles más elevados de LH y aumento del volumen uterino y ovárico (Tabla 2 y Fig.1). No hubo diferencia significativa de FSH y estradiol entre los 2 grupos. En un estudio estadounidense de 223 niñas de 6 a 8 años que fueron referidas por PP, el 35% presentaban EO avanzada al menos 3 DS (11).

Tabla 2. Características clínicas y bioquímicas de las niñas en la visita inicial (n = 212). Adaptado de Yung Chen, Jian Liu. Do most 7 to 8 years old girls with early puberty requiere extensive investigation and treatment? Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. Vol 34,ISSUE,April 2022 pages 124-129

Los datos se presentan como media ± desviación estándar.

EO (edad ósea), EO-EC (diferencia entre edad ósea y edad cronológica), IMC (índice de masa corporal), E2 (estradiol), FSH (hormona folículo estimulante), LH (hormona luteinizante), PTA (predictor de talla adulta), DS (puntuación de desviación estándar); TO (talla objetivo genético).  

Figura 1. Curvas ROC de la diferencia entre la edad ósea y la edad cronológica (EO-EC), la hormona luteinizante basal (LH), el volumen uterino y el volumen ovárico en relación con el resultado de la pubertad precoz rápidamente progresiva (PP-RP). Tomado de Yun Chen, Jian Liu. Do most 7 to 8 years old girls early puberty require extensive investigation and treatment? Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. Vol 34,ISSUE,April2022 pages 124-129

Aunque aún se desconoce el mecanismo fisiopatológico responsable de la progresión más lenta de la PP se propusieron exámenes auxiliares para distinguir a las niñas con PP-RP, sin embargo, la especificidad y sensibilidad de estos criterios varían mucho (29,30,31,32,33).

Se observó mayor DS de peso e IMC en niñas con PP-RP en comparación en niñas con PP-LP. En el estudio de Cicek y col. se obtuvieron resultados similares. El 5,19% de las niñas eran obesas, lo que parece similar a la prevalencia en la población general. (27)

Algunos estudios longitudinales han demostrado que el aumento de la grasa corporal se asocia con un desarrollo puberal más temprano (34,35,36,37); al contrario, otros investigadores encontraron que las niñas obesas tenían EO más avanzada y mayor frecuencia de desarrollo de vello púbico y axilar sugiriendo que la obesidad acelera la maduración de la adrenarca pero no la del eje H-H-O (38).

Se determinó que el mejor parámetro para identificar a las niñas con PP-RP era la EO. En este este estudio los datos se recopilaron a través de un ensayo de un solo centro con pequeño número de participantes exclusivamente chinas, por lo tanto, los hallazgos podrían no aplicarse a la población mundial. Serían necesarios futuros estudios prospectivos controlados con tamaño muestral más grande y participantes de diferentes etnias.

Conclusión

La incidencia de patología endócrina en niñas con desarrollo mamario entre los 7 a 8 años es muy baja. La mitad de las niñas con PP-RP con una PTA satisfactoria no requirieron tratamiento.

La EO fue superior a los niveles de LH y ecografía pelviana en la predicción del resultado final de la PP-RP; por lo tanto la EO se consideró útil como prueba inicial para identificar a las niñas con PP-RP que necesitarían tratamiento.

Comentario final

Es importante que los pediatras realicen los controles en forma temprana para el diagnóstico de pubertad precoz y su derivación al especialista oportunamente para su estudio y tratamiento adecuado si fuera necesario.

Si bien existen protocolos para el estudio de la PP, lo fundamental es el control de peso, talla y curva de velocidad de crecimiento para detectar rápidamente los casos para mejorar tanto la talla adulta final como evitar que menstrúen a edades tempranas sin la madurez psicológica acorde a dicho evento puberal.

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¹ Médica Ginecóloga de planta permanente del Hospital Eva Perón
Certificada en Ginecología Infanto Juvenil
Rosario, Pcia. de Santa Fe
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