Introducción:
El papiloma virus humano (HPV), es un pequeño virus de doble cadena que se trasmite casi exclusivamente por vía sexual (tan solo por contacto de mucosas, con o sin penetración), aunque también se comprobó la vía vertical: madre-hijo, la higiene inadecuada en personas portadoras que cuidan niños y el compartir cama y ropa interior entre personas infectadas.

Este virus infecta los epitelios, permaneciendo largo tiempo sin expresarse. Este es un factor que hace dificultosa la determinación del momento de origen y la fuente de la infección. El período desde la exposición hasta la expresión del virus es incierto y varía entre meses a años. Esta infección puede ocurrir a cualquier edad, pero con mayor frecuencia (50%) entre los 15 y los 24 años, tanto en varones como en mujeres. (Bray, F 2005, Bauer, H. 1991; Richardsob, H. 2003). En las personas inmunodeprimidas (especialmente en aquellas con SIDA, HIV (+) o en terapia con corticoesteroides) hay una mayor propensión a que adquieran las infección o a la persistencia de la misma.

Puede haber lesiones subclínicas o clínicas Se denomina infección subclínica a aquella que es determinada por el examen colposcópico, citológico (Papanicolaou) o la biopsia del lugar de la lesión: cuello uterino, vagina, ano, vulva, pene o escroto, etc.
Las lesiones por HPV son intraepiteliales de bajo y alto grado.
Las lesiones clínicas son: verrugas genitales, asociados a tipos: 6 y 11.
Estas son mas frecuentes entre mujeres de 15 a 24 años y entre varones de 20 a 29 años.

Aproximadamente 40 de los 100 tipos de HPV conocidos pueden afectar la mucosa genital de la mujer y de varón. De ellos 13 tipos son oncogénicos o llamados “de alto riesgo”: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66.

El 99.7 % de los cánceres cervicales en humanos y del 70 al 75% de los CIN II y III tienen HPV de alto riesgo: 16 y 18. (Schiffman, MH. 1993, Zur, H. 1987, Bosch, FX. 1995). El HPV también se asocia a otros tipos de cánceres: cáncer de ano (90%), vulva y vagina (40%), orofaringe (≥ 12%), cáncer de cavidad oral (≥3%.)(Ref. Países desarrollados y en vías de desarrollo WHO. 2002, Frisco, M 1997, Muñoz, NBF. 1996.)

La prevención de HPV es crucial para la disminución de una enfermedad mortal como es el cáncer de cuello uterino, que constituye el 2º cáncer en la mujer en orden de incidencia en mujeres de todo el mundo.

Aunque para la aparición del cáncer de cuello uterino pueden transcurrir 20 años desde el momento de la infección, no se ha podido disminuir su frecuencia y sigue siendo una de las causas más frecuente de muerte en el mundo, a pesar de la disponibilidad de herramientas de prevención como el Papanicolaou y la colposcopia.

En países con buenos programas de screening se observo una disminución de la incidencia hasta del 50% de los casos, pero a pesar de la terapéutica instituida el 50% de las mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino mueren por esta causa.

En Latinoamérica se estima que el 65% de los cánceres e cuello uterino se deben a los tipos 16 y 18 de HPV (OMS, 2007). Hay 500.000 casos nuevos de cáncer cervical por año en el mundo. Es la primera causa de muerte en países en desarrollo y la segunda en el mundo.

En Argentina los datos sobre prevalencia de infección por HPV (aunque con subregistro) es de 15,5%, la mortalidad por cáncer de útero en Argentina en general es de 10,6 por 100.000 mujeres (2002) (con variaciones regionales), lo que corresponde al 17% de las muertes por cáncer.

La incidencia en Argentina de cáncer de cuello uterino, acorde al Registro de Tumores de Concordia es de 32,5 por 100.000 mujeres (2002)

En las adolescentes el L-SIL (de bajo grado) y CIN I desaparece espontáneamente entre un 70 a 90%.
La infección persistente más de 12 meses se asocia con un aumento de riesgo de cáncer.

Hay distintos factores que favorecen esta la infección por HPV entre las/los adolescente:
A) Actitudes de riesgo propias de la etapa adolescente:
Inicio precoz de relaciones sexuales, cambio frecuente de pareja, abortos o embarazos, no uso o uso inadecuado de métodos anticonceptivos de barrera, haber tenido otras ITS, fumar, utilización de drogas.
B) Perfil propio de la etapa adolescente: poca conciencia de prevención, actitudes trasgresoras, creencia de invulnerabilidad.
C) Aspectos fisiológicos: inmadurez del eje hormonal, deficiencias nutricionales, inmadurez de las barreras anatomo-fisiológicas a nivel del cuello uterino.
D) Conocimiento casi nulo de las posibles ITS, especialmente del HPV, sus formas de contagio y de prevención.
E) En las niñas se descartar el abuso sexual ante la presencia de lesiones, pero recordar la transmisión vertical y la higiene inadecuada en las personas a cargo.

La adolescencia es el período en el cual se pude realizar la profilaxis con vacunas como las que inmunizan contra el HPV y hepatitis B, así como evitar oportunidades perdidas, realizando exámenes genito-mamarios a todas las adolescentes que estén en condiciones para ello y educación en temas de prevención, ya que solo el 3 al 7% de las/os adolescentes saben qué es el HPV, al igual que desconocen otras enfermedades de transmisión sexual.

Recomendaciones elaboradas por SAGIJ, en colaboración con profesionales representantes de SASIA (Dr. Eduardo Rubinstein), ASAIGO (Dr. Miguel Tilli), SAV (Dra. María Alejandra Picconi), Laboratorio de Ontología Molecular de la Universidad Nacional de Quilmes (Dr. Daniel E. Gómez) y las Dras. Laura Fleider, Myriam Perrotta, Ángela Gentile y Silvina Witis.

Nuestras recomendaciones se basan en lo expuesto en las “Jornadas para la implementación de la vacuna del HPV”, realizadas con las Sociedades Científicas y Entidades arriba mencionadas.
El objetivo es definir las condiciones de aplicación, pensando en el período de inmunidad que, hasta el momento, ofrecen las mismas en relación a las características de las adolescentes argentinas, así como los datos epidemiológicos disponibles.

Vacuna cuadrivalente contra los virus 6, 11, 16 y 18.
Vacuna bivalente. (Si bien fueron expuestas sus cualidades, acreditadas por trabajos publicados en revistas científicas, aún no ha sido aprobada por las autoridades regulatorias de ninguno de los países americanos, incluyendo la Argentina (ANMAT)

Estas recomendaciones fueron elaboradas para la vacuna cuadrivalente que es la que se encuentra disponible.

Edades de aplicación:
1) Indicación Primaria: entre los 12 a los 26 años sin I.R.S.
2) Otras indicaciones:
Se puede iniciar la vacunación desde los 9 años (edad ideal para vacunar a la población: entre los 12 y los 14 años)
Mujeres hasta los 26 años con I.R.S. sin evidencia de infección actual por HPV

Esta recomendación se basa en los siguientes datos:
Edad media de la Menarca 12,5 años
Edad media de inicio de relaciones sexuales 15,7 años.

De acuerdo a los conocimientos hasta la fecha y al tiempo máximo de seguimiento de los estudios, el período de inmunidad se mantendría hasta los 5 años.
Se desconoce a la fecha si serán necesarios refuerzos posteriores de la vacuna.
A diferencia de otras vacunas, no se dispone en la clínica de test serológicos que demuestren la presencia de anticuerpos protectores.
La edad máxima de aplicación indicada para la vacuna cuadrivalente es 26 años, ya que la población que fue evaluada en los ensayos clínicos tenía ente 9 y 26 años.
Las bases de este corte son: a mayor edad, mayor número de parejas, mayor posibilidad de infección, lo que disminuiría la eficacia de la vacuna.

Efectividad:
Esta vacuna es preventiva, no terapéutica
Es prevención primaria: antes de la infección por el HPV
No ha sido elaborada para tratar lesiones provocadas por el HPV

Se considera que, en las mujeres no infectadas, la efectividad de esta vacuna sería cercana al 100% para la prevención del cáncer cervical vinculado a los tipos 16 y 18. La vacuna no protege contra todos los tipos virales.
El 30% de los cánceres de cuello no serán prevenidos con la vacuna.

3 Dosis: mes 0, 2 y 6 (vacuna cuadrivalente)
3 Dosis: mes 0, 1 y 6 (vacuna bivalente)

Las mujeres vacunadas deben ser seguidas con el tamizaje habitual para la prevención del cáncer cervical (citología cervical y colposcopía)
No se disponen aún de pruebas serológicas para evaluar los títulos de anticuerpos protectores post vacunación

¿A quién aplicar la vacuna?
Se recomienda su aplicación a:
adolescentes o adultas libres de infección por HPV, menores a 26 años
sin inicio de relaciones sexuales o con inicio
pero sin evidencia de enfermedad y con citología cervical y colposcopía normales.

Sería aconsejable aplicar la vacuna durante el período menstrual o tener la confirmación de no embarazo.

Situaciones especiales en que se podría considerar su aplicación:

1) Niñas desde los 9 años o mujeres violadas o mujeres abusadas y/o violadas.
2) Mujeres mayores de 26 años no infectadas por HPV.
3) Mujeres con historia previa de infección por HPV pero sin evidencia actual de la infección: si bien la vacuna no es terapéutica estas mujeres podrían beneficiarse previniendo la infección por otros tipos virales incluidos en la vacuna.
4) Pacientes inmunodeprimidas: dado que es una vacuna sin capacidad infectante, podría indicarse en pacientes inmunodeprimidas, si bien la respuesta inmune y la eficacia podría ser menor.

Contraindicaciones:
1) Alergia a hongos o a algún componente de la vacuna.
2) Embarazadas
En mujeres embarazadas no debería administrarse ya que, si bien no han observado efectos adversos, se carece de evidencias suficientes.

Suspensión de la vacunación:
1) Mujeres que se embarazaron entre la aplicación de las dosis.
2) Efectos adversos severos que se consideren relacionados con la vacuna.

Recomendación final:
Consideramos que la vacuna es un valioso elemento para la prevención de la infección por HPV, y que debe ser considerada en toda adolescente y mujer joven con las características antes expuestas, pero debe ser precedida de las siguientes recomendaciones:

1) Explicar claramente a las adolescentes, a sus madres y a otras usuarias que la vacuna:
No evita otras infecciones de transmisión sexual ni evita todos los canceres de cuello uterino.
Que sigue siendo indispensable el uso de preservativo
Que siguen siendo necesarios los controles ginecológicos habituales (Papanicolaou y colposcopía)
Que no deberían embarazarse durante la aplicación de la vacuna.
2) Revisar la vacunación contra Hepatitis B u ofrecerla.
3) Reforzar que la educación sexual y la prevención de la salud integral deben ser la base de la atención.
4) Aplicar la Ley de Salud Sexual y Reproductiva.

Se recomienda participar en la vigilancia farmacológica reportando los posibles efectos adversos debidos a la vacuna y el embarazo durante la vacunación al siguiente número:
011-4340-0866
snfvg@anmat.gov.ar

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