Diferencias entre las vacunas contra el HPV

Desde hace ya algunas años estamos escuchando hablar de la aparición de la vacuna contra el papiloma virus humano (HPV acorde a las siglas inglesas)

Es una infección que actualmente los ginecólogos vemos con frecuencia, y esto cobra una dimensión mayor cuando pensamos en adolescentes, adultas jóvenes y la relación del HPV con  el cáncer de cuello de útero, vagina, vulva en la mujer y de pene, escroto y ano en el varón.

Hace casi un año la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ), fue la sociedad que convocó a otras sociedades, entidades, profesionales relacionados con las ciencias básicas, y especialidades como infectología, pediatría, etc. para consensuar la forma de utilizar en Argentina la vacuna “cuadrivalente” que hasta ese momento era la única aprobada por el ANMAT.

La discusión fundamental se basó no en las condiciones generales de aplicación, sus beneficios o seguridad sino en la edad en que se recomendaba su aplicación, a quien y en que condiciones se vacunaba.

Como resultado de esta Jornada llevada a cabo el  30 de junio de 2007: se definió que la edad ideal para la vacunación a niñas/os de entre 12 a 14 años y hasta los 26 años y que la persona a ser vacunada no hayan tenido HPV, ya que es una vacuna preventiva. Para una mayor información consultar en www.sagj.org.ar. o en nuestra revista “Revista de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil.SAGIJ. Vol.14. Número 3. 2007”.

Como expresé esta Jornada se realizó el 30 de junio de 2007 y en el mes de noviembre del mismo año el ANMAT autorizó la utilización de la “vacuna bivalente contra el HPV”.

Quiero en este artículo plantear las diferencias y similitudes que desde los estudios científicos podemos encontrar con respecto a ambas vacunas.

Lo que nos debe quedar en claro es que ambas vacunas son preventivas: es decir no están pensadas para personas con HPV o que han tenido HPV. Por este motivo la aplicación se recomienda, para ambas vacunas, a  personas que no hayan sido expuestas al virus.

Ambas vacunas apuntan a los genotipos de HPV llamados de alto grado.
Los genotipo de HPV son mas de 100  de los cuales 13 se asocian con el cáncer.

Los tipos mas frecuentes encontrados en el cáncer de cuello uterino son el 16 y 18 en un 65%, seguidos por el 31 y 45 en latinoamerica (Genotipos de alto riesgo: Son los que se asocian en la etiología del cáncer de cuello uterino son: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, y 60).

Referencia: Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical Information for Policy-makers and Health Professionals.

Los tipos 6 y 11 en cambio no corresponden a los que se relacionan con las displasias de alto grado de cuello uterino pero se encuentran en las verrugas genitales Este virus se introduce en piel y mucosa solo por contacto, no hace falta la penetración vaginal o anal, y el pico de infección se observa poco después del inicio de relaciones sexuales.

Cuadro I: Tipos de HPV asociadas a lesiones:



Referencia: Tomado y modificado de Bonnez, W.; Reichman, R. Papillomavirus. En Mandell, Douglas and Ventees . Principles and Practice of Infectous Diseases.2005.

Patologías asociadas con HPV:
En mujeres:
- Cáncer de cuello uterino, es una de las patologías mas asociadas con el HPV. La epidemiología en Argentina son por casos de muerte no por incidencia.
- Condiloma acuminado en vagina, vulva, cuello uterino y ano.

En varones:
- Cáncer de pene.
- Cáncer de escroto.
- Cáncer de ano.
- Verrugas genitales y leucoplasias. Las verrugas genitales: raramente producen cáncer. Papiloma respiratorio en laringe (raro).

Epidemiología:
- Se estima que en 2005 hubo 260.000 muertes por cáncer de cuello uterino en Latinoamérica.
- Del total de canceres los atribuidos a HPV, el 80% pertenece a países en desarrollo y el 94% a mujeres.
- En Latino América, el Caribe y el este de Europa las muertes por cáncer de cuello de útero son mayores que las provocadas por TBC, SIDA y muertes maternas.

Epidemiología y relación del HPV con los distintos tipos de canceres:

Ref. Países desarrollados y en vías de desarrollo WHO. 2002

Genotipo de HPV y cáncer cervical en las distintas regiones:

Referencia: Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical Information for Policy-makers and Health Professionals.

Hablemos de cada vacuna en particular:

Vacuna contra el HPV “Cuadrivalente”: PREVENTIVA
- La cuadrivalente protege contra 4 de los 13 genotipos tipos de virus pero que son los que mas frecuentemente provocan lesiones: 6, 11, 16, 18, tiene reacción cruzada con los tipos 31 y 45.

- Esta vacuna se realiza por biología molecular, por lo tanto no contiene material viral infectante o ADN. Se realizan ambas con tecnología recombinante: a partir de virus-likes particuls (VLP). Para ello se utiliza un hongo: SACCHAROMYCES CEREVISIAE. Presenta como adjuvantesulfato de hidróxido de aluminio.

- Por estar realizada en un sustrato de hongos no se recomienda utilizarla en personas alérgicas a los mismos.

- Los anticuerpos que produce la vacuna son anticuerpos neutralizantes. Se observó que el titulo de anticuerpos a los 6 meses de las 3 aplicaciones eran inversamente proporcional a la edad de los inmunizados.

- En el caso de la vacuna cuadrivalente., se observo niveles muy altos en adolescentes de 15 años comparados con gente de mayor edad, la producción de anticuerpos no se modifica con la aplicación de otra vacuna conjuntamente como por ejemplo la de la hepatitis B. Si en cambio se observo una pequeña disminución si se aplicaba la dosis tardíamente de indicado.

- Tiempo de duración de los anticuerpos: se observo respuesta en el 100% de las vacunadas y el tiempo de protección hasta el momento es de 7 años.

- Número de dosis: son tres se aplica a la 1º dosis a los dos meses la segunda y a los seis meses de la primer dosis.

- Es una vacuna preventiva: no terapéutica, por lo tanto lo óptimo es aplicarla en aquellas pacientes que con los métodos conocidos de detección no se ha determinado la presencia de HPV.

- Por este motivo la población más beneficiada con la vacuna es la más joven y que no ha iniciado sus relaciones sexuales.

- Efectos adversos: edema o eritema en el sitio de la aplicación. No se reportaron muertes ni efectos graves a causa de la vacuna.

- Aplicación de la vacuna y embarazo: Se recomienda evitar la vacunación si la mujer esta embarazada o si esta en duda de estarlo. Se recomienza en este caso test de embarazo previo a la vacunación. En el caso de la cuadrivalente de las 1244 pacientes del grupo vacunado y de las 1272 del grupo de placebo, hubo un 3,6% de embarazo en cada grupo Se detectaron 15 recién nacidos con malformaciones en el grupo de las vacunadas y 16 en el grupo que se utilizó placebo.

- Se estudio también lo ocurrido con aquellas mujeres que habían recibido la vacuna antes o después de los 30 días de embarazo y se observo mas malformaciones en los recién nacidos (5 casos) en las mujeres que se habían vacunado antes de cumplir los 30 días de embarazo que en la que lo hicieron después (1 caso).

- Vacunación y lactancia: En los pocos casos que las madres amantaron habiendo recibido la vacuna no se observo problemas en los niños. No se recomienda lactancia durante el periodo de vacunación.

- La edad recomendable para la aplicación, acorde a nuestro consenso es: En Argentina y avalados por la recomendación de nuestra sociedad y numerosas entidades científicas recomendamos de los 12 a los 16 años y hasta los 26 años. Se pueden aplicar a adolescentes que hayan o no iniciado relaciones sexuales pero que no tengan evidencias de infección por HPV

¿Se la pueden aplicar los varones?
Acorde a la indicado por el laboratorio, si, y en aquellos que no tuvieron infección de HPV. La edad que recomiendan es 9 a 15 años (este punto no fue discutido en “La Jornada realizada por SAGIJ en el 30 de junio de 2007.) Vacuna contra el HPV “Bivalente”: PREVENTIVA (Los datos presentados son los obtenidos de OMS. Bulletin of the Wordl Health Organization. Vol. 85. Nº 9 Ginebra Sept. 2007)

Vacuna contra el HPV  “Bivalente”: PREVENTIVA
(Los datos presentados son los obtenidos de OMS. Bulletin of the Wordl Health Organization. Vol. 85. Nº 9 Ginebra Sept. 2007)

- La vacuna bivalente protege contra 2 de los 13 genotipos tipos de virus pero que son los que mas frecuentemente provocan lesiones: 16 y 18, también protección cruzada con los tipos 31 y 45.

1. Esta vacuna se realiza por biología molecular, por lo tanto no esta realizada con productos biológicos o ADN,  Se realización tecnología recombinante: al igual que la cuadrivalente, pero en este caso en un sistema de expresión de Baculovirus.  Presenta como  vehículo el hidróxido de aluminio (500μg) mas 50 μg  3 –deacylado monofosoforil lipido A (GSK AS04 adyuvante). Aparentemente este sistema adyuvante mantendría alto los niveles de anticuerpos circulantes a 6 años.
2. Los anticuerpos que produce son anticuerpos neutralizantes y  muestran una alta eficacia, se elevan el 90% de las mujeres vacunadas. Parece tener también reacción cruzada con los genotipos 31 y 45
3. Tiempo de duración de los anticuerpos: se observo respuesta en el 100% de las vacunadas y el tiempo de protección hasta el momento es de 6 años.
4. Numero de dosis: son tres se aplica a la 1º dosis al mes la segunda dosis y 6 meses entre la primer y tercera dosis meses la segunda y a los seis meses de la primer dosis.
5. Es una vacuna preventiva: no terapéutica, por lo tanto lo óptimo es aplicarla en aquellas pacientes que con los métodos conocidos de detección no se ha determinado la presencia de HPV. Por este motivo la población más beneficiada con la vacuna es la más joven y que no ha iniciado sus relaciones sexuales. IGUAL A LA CUADRIVALENTE.
6. Efectos adversos: edema o eritema en el sitio de la aplicación. No se reportaron muertes ni efectos graves a causa de la vacuna.
7. Se contraindica la aplicación en persona con estados febriles agudos, embarazo o lactancia.
8. No hay datos aun del efecto en embarazo, parto y lactancia en humanos, si en ratas donde no se observaron afectos adversos en fertilidad, parto ni anomalías fetales, si se observo pasaje de anticuerpos anti HPV16 y 18 a la leche.
9. No hay datos sobre la aplicación en forma conjunta con otras vacunas.

La edad recomendable para la aplicación: acorde al laboratorio es de 10 a 14 años en niñas y adolescentes, los estudios  de la vacuna bivalente, muestran una respuesta inmunitaria del 100% en mujeres de mas de 45 años.

¿Se la pueden aplicar los varones?
Acorde a la indicado por el laboratorio, si, y en aquellos que no tuvieron infección. La edad recomendada es de 10 a 18 años.

Es importante que antes de la aplicación el pediatra y/o ginecólogo

Actualmente no hay formas de laboratorio disponibles para medir anticuerpos producidos por ninguna de las dos vacunas.
- La efectividad de la vacuna se evalúa por medio de la aparición o no de patología: CIN, SIL, o verrugas.
- Ambas vacunas han mostrado una eficacia mayor al 90% contra la persistencia de los genotipos 16 y 18 en mujeres que recibieron las tres dosis de vacuna.
- Ambas vacunas parecen tener una reacción cruzada con los virus 31 y 45, aun no definida totalmente.
- Aun la aplicación en varones es menor con respecto a número poblacional por lo cual no hay aun datos defitivos de resultados a largo plazo.
- Aun falta más información en relación a la vacuna bivalente y embarazo, malformaciones y lactancia.

Tabla comparativa de ambas vacunas:

Reflexiones:
- En países en desarrollo el cáncer de cuello produce muchas muertes en mujeres jóvenes.

- La vacuna del HPV va a disminuir la aparición de cáncer de cuello uterino pero no eliminarlo, ya que no actúa sobre todos los tipos de HPV relacionados con los distintos tipos de cánceres.

- Los programas de screening aun son muy necesarios para prevenir cáncer de cuello relacionado con los tipos de HPV que no cubre la vacuna u otros factores asociados. (tabaco, chlamydias, HIV).

- El grupo con prioridad para ser vacunado seria el de 12 a 14 años, pero el costo efectividad de la vacuna en los demás grupos debe ser evaluado.

- La recomendación de la postergación del inicios de las relaciones sexuales, la protección con el uso de preservativos y la educación sexual deberían ser la base de toda campaña de vacunación preventiva en este campo.

- La vacuna debía ser más accesible.

- Debe armarse una red donde se aseguren: las 3 dosis, financiamiento y seguimiento para observar el impacto de la vacuna.

Referencias:
- Mandell,G.; Bennett, J.; Dolin, R. Principles and práctice of infectious Diseases. 5ª edi. Churchill Livingstone. 2000.

- Witis, S.; Mila, T. Virosis. En el. Manual de Ginecología Infanto Juvenil. SAGIJ. ASCUNE. 2003.

- Méndez Ribas, J.M. Infecciones genitales. En Enfoque actual de la adolescente por el ginecólogo. Una visión latinoamericana. Ascune. 2005.

- Bulletin of the World Health Organization. Print ISSN 0042-9686. BULL Wordl Health Organ. Vol. 85. Nº Genebra. Sep. 2007.

- Wordl Health Organization. Human papillomavirus and HPV vaccines. Technical information for policy-markers and health professionals. May. 2007.

- SAGIJ. Recomendaciones para la utilización de la vacuna contra el HPV. SAGIJ. Vol. 14. Nº3 2007.