Caso clínico 45, Primera Parte – por la Dra. Alejandra Giurgiovich
Motivo de consulta:
Paciente de 17 años ,que esta internada por bajo peso en clínica medica de un hospital, y se solicita interconsulta a Ginecología Infanto-juvenil por presentar condilomas vulgares y una lesión anal sangrante.
Antecedentes de enfermedad actual:
Rosa vive con sus padres y dos hermanas, en provincia de Buenos Aires desde hace 2 años.
La joven casi no habla, se ve enflaquecida.
La madre, quien la acompaña, dice que hace 6 meses comenzó a bajar de peso ya que el novio la dejo, y murió un abuelo, luego ella comenzó a no comer, dormir todo el día.
Consulto con una médica quien le dijo que era depresión.
Al no mejorar, realizan otra consulta con un psiquiatra quien coincide con el otro diagnostico y la medica.
Rosa seguía bajando de peso, tenía fiebre algunos días y diarrea de varios días sin causa aparente, se desmayo en su casa y es internada en el hospital por bajo peso y para ser estudiada.
Constitución familiar:
Madre trabaja por horas, 48 años
Padre: Albañil, 56 años
2 Hermanas: de 10 y 14 años, estudian.
Antecedentes familiares:
Madre: obesa, hipertensa. Operada de bocio.
Padre: exalcoholico,
Hermanas sanas.
Abuelos paternos: viven, desconocen enfermedades.
Abuela materna: fallecida de Ca. De mama.
Abuelo materno: fallecido de un problema pulmonar.
Antecedentes personales:
Nacida de parto eutocico. Peso: no sabe.
No cirugías, no alergias.
Hace un año tuvo mononucleosis, la madre refiere que estuvo con “ganglios y fiebre, muy decaída que el medico le dijo que podía ser mononucleosis, no porta estudios de esa vez. (¿)
No fuma.
Cursa 3 º PM.
Antecedentes gineco/obstétricos:
Menarca: 12 años, Ritmo menstrual: 3/ 27, FUM: hace 3 meses.
IRS: SI (15 años), Numero de parejas sexuales: 3. Abuso: no.
MAC: preservativo a veces con las dos ultimas parejas, con el primero no.
Dismenorrea: no, dispareunia: no, sinusorragia: no.
Se realizó una investigación mas profunda de algunos datos que respondia ella o su mamá:
- ¿Donde vivian? En Santiago del Estero con su abuelo.
- ¿Como era su relación con el abuelo? Muy cercana. El abuelo murió de TBC.
– ¿Cuándo fue el último contacto de ella con él? hace 1 año, La joven porta: PPD negativa. Rx: negativa, esputo negativa realizados en otro hospital hace 4 meses.
- ¿Abuso? Padre alcohólico.
- ¿Diuresis y catarsis? Diuresis normal, catarsis constipada.
- ¿Vómitos? no
- ¿Intolerancia a alimentos? no pero casi no comía, no tenía hambre.
Examen físico:
Peso: 42 kg (P: +3), Talla: 1,65 (P: 90) IMC: 15
Delgada, pálida, con adenopatías cervicales e inguinales de 4 meses de evolución (según la madre).
TA: 90/60. Pulso: 110 x minuto. Tiene fiebre algunos días, sin causa aparente.
Examen ginecológico:
Mamas: Tanner V, pequeñas, hipotroficas, inspección: S/P, palpación: S/P.
GE: Tanner V.
Se observa: clítoris, labios mayores y menores acorde a sexo y edad, se observan condilomas en región de orquilla, bases de labios mayores.
PREGUNTAS
- ¿Qué otros datos indagaría?
- ¿Qué diagnóstico presuntivo se plantea?
- ¿Qué estudios complementarios solicitaría?
- ¿Qué conducta seguiría?