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Año 2021 - Nº 2

La evolución de las mastoplastias transgénero

The evolution of mastoplasties in transgender

Caso Clínico
Dra. Bramati Maria Laura¹, Dolino Florencia ²

1 Médica encargada del área de transgenero. Servicio de Cirugía Plástica.
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2 Residente de tercer año del Servicio de Cirugía Plástica
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Hospital Italiano de Buenos Aires
Perón 4190

Resumen

Se presenta la evolución de la práctica quirúrgica en pacientes transgénero, desarrollada en los primeros años desde 2014 de una forma y luego, a partir del 2019 con nueva tecnología de ultrasonido, V.A.S.E.R. (Vibration Amplification of Sound Energy at Resonance), lo cual disminuyó significativamente el número de reintervenciones.

Se hace especial atención en el acompañamiento y seguimiento de nuestros pacientes que, por su edad, entre 16 y 22 años, implican una coordinación multidisciplinaria para realizarla en el momento adecuado

Palabras clave: transgénero, mastoplastia, ultrasonido, FtM (female to male) V.A.S.E.R

Abstract

The evolution of the surgical practice in transgender population is presented, developed in the first years since 2014 in one way, and then, from 2019 with ultrasound technics, V.A.S.E.R. (vibration assisted sound energy in replication), which significantly decreased the number of reoperations. Special attention is paid to the accompaniment and follow up of our patients due to their age, between 16 y 22 years, which implies a multidisciplinary coordination to perform the surgery at the appropriate time.

Key words: transgender, ultrasound, mastoplasty, FtM (female to male), V.A.S.E.R.

Introducción

La sanción de la ley N° 26.743, ley de identidad de género, en el año 2012 fue el disparador que llevó a esta población a realizar sus primeras consultas siendo las edades promedio entre los 25 y 30 años1.

Debemos reconocer que a pesar de la enorme visibilización de la comunidad LGTBIQ, aún continúan siendo considerablemente discriminados y vistos con muchos prejuicios, persistiendo las limitaciones médicas, legales y sociales que conllevan a disparidades en los cuidados de salud.

El acceso a la información a través de las redes sociales, en particular en sus grupos cerrados, genera exigencias las cuales son requeridas por cada paciente en los diferentes procesos en el camino de su adecuación. Esto produjo, dentro del espectro de cirugías manejadas por los cirujanos plásticos, un cambio radical en el modo de abordar a un paciente. Implicó considerar las características de un género para acomodarlo físicamente al deseado, utilizando técnicas que debieron virar hacia criterios quirúrgicos diferentes a lo tradicional.

Hay innumerables evidencias que el tratamiento médico y las cirugías son relevantes para la transición en los casos de incongruencia de género, por lo cual se hace indispensable el acompañamiento multidisciplinario para ayudar a esa persona a tomar la decisión correcta en el momento correcto.

Abordaje

En el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Italiano se formó un grupo de atención interdisciplinaria de pacientes transgénero constituido por distintas especialidades que involucran a cirugía plástica, adolescencia, psicología, psiquiatría, ginecología, pediatría, nutrición, urología, endocrinología, fonoaudiología, y muchas otras, poniendo como eje primordial a medicina familiar a fin de coordinar los diferentes momentos y necesidades de la persona.

Las consultas se desarrollan en un ambiente absolutamente distendido, agradable y de confidencialidad.

En los últimos años fueron disminuyendo las edades de quienes consultaban ubicándose entre los 16 y 22 años. En su mayoría han concurrido acompañados por alguien de su entorno familiar que resulta contenedor.

Esto motivó la necesidad de mayor supervisión por las diferentes especialidades previo a la decisión quirúrgica para dar respuesta acorde a la imagen percibida. Después de este abordaje se decide la conducta quirúrgica (adecuación de tórax, histerectomía con salpingooforectomía bilateral, salpingectomía, faloplastia, vaginoplastia, metoidoplastia, cricotiroidoplastia, remodelación facial).

Es importante hacer esta evaluación previa para que la persona adopte una conducta que sea sostenida en el tiempo y facilite su vida en sociedad. No siempre se requieren realizar todos los procedimientos mencionados anteriormente.

Nuestro principal objetivo es brindar una atención global, pues al estar transitando su adolescencia tienen cambios hormonales, cambios físicos significativos, inestabilidad emocional y social por una imagen física que no condice con su pensamiento.

Este abordaje nos permitió evaluar una estrategia para decidir el momento quirúrgico apropiado.

Metodología

Se realizó un análisis retrospectivo de los pacientes de entre 16 y 22 años sometidos a mastoplastia transgénero entre los años 2014/2019 en el servicio de Cirugía Plástica del Hospital Italiano.

Las técnicas utilizadas variaron según el grado de ptosis mamaria y la calidad de la piel2-3. Las opciones fueron periareolar, que consiste básicamente en ubicar la cicatriz rodeando en 360 grados la areola, con prolongación interna siguiendo el radio de la areola hacia el esternón, externa prolongando hacia la línea axilar anterior o ambas o doble incisión con injerto de areola pezón que ubica la cicatriz en el surco mamario y continua bordeando el pectoral mayor.

A partir del 2019 se incorporó la lipoaspiración con ultrasonido de tercera generación ¨UAL¨ (ultrasound asisted lipoaspiration), como complemento a cada una de las técnicas quirúrgicas4-6.

La mayoría de los pacientes eran varones trans que comenzaron su adecuación de género solicitando la mastoplastia transgénero, cirugía que dista de ser una mastectomía convencional.

Técnica quirúrgica empleada:

Con el objetivo de optimizar los resultados y la recuperación postoperatoria más rápida, incorporamos una nueva tecnología en nuestro planeamiento quirúrgico.

Comenzamos realizando una lipoaspiración ultrasónica, con equipo de última generación llamado V.A.S.E.R., el cual nos permite trabajar la glándula mamaria con una hemostasia controlada, acelerando los tiempos quirúrgicos, para luego comenzar a diseñar el remanente mamario y la definición del surco el cual acompaña la posición del pectoral mayor.

Esta técnica quirúrgica, en el caso de los pacientes transgénero trasciende a un uso mucho más terapéutico, ya que se busca potenciar su función hemostática, unida a la capacidad retráctil que produce en la piel.

Este protocolo permitió a nuestro equipo que no haga una simple cirugía ablativa, sino que desarrolle técnicas depuradas en la búsqueda de un resultado estético óptimo con cicatrices de buena calidad.

Resultados

Nuestra estadística corresponde a 130 mamas en el periodo 2014 /2020 con resultados que varían según el abordaje quirúrgico.

Las reintervenciones fueron mayores en la primera etapa debido a la curva de aprendizaje que conlleva un nuevo procedimiento, mucho más bajo desde que instituimos el nuevo protocolo quirúrgico con tecnología V.A.S.E.R.

De los pacientes operados, y haciendo un corte desde el momento en que comenzamos a utilizar el ultrasonido, el porcentaje de reintervención descendió un 33%. Hubo sola complicación por la formación de un hematoma en un paciente con antecedentes de accidente cerebrovascular que estaba en tratamiento con anticoagulantes y que no fue adecuado en el postoperatorio con la consiguiente aparición del cuadro hemático. (Fig. 4)

Fue llamativo el descenso en el número de cirugías, en concordancia con la aparición de las restricciones suscitadas por la pandemia de coronavirus en el año 2020. 

Casos clínicos

Caso 1

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Figura 1 Tratamiento con técnica periareolar 360 preoperatoria y postoperatorio

Caso 2

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Figura 2 Tratamiento con técnica de doble incisión en mama de tamaño mediano preoperatorio y postopertorio

Caso 3

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Figura 3: Tratamiento con doble incisión en mamas asimétricas y de gran tamaño preoperatorio y postoperatorio

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Fig. 4: Evolución del total de cirugías realizadas

Azul: complicaciones - Amarillo: evolución de las complicaciones - Rojo: inicio del uso del V.A.S.E.R.

Discusión

La mastoplastia transgénero es una cirugía de modelación del tórax que implica el tratamiento de la mama y del complejo areola pezón en su conjunto, ya que se busca emular un tórax plano, con volumen muscular, areolas pequeñas y descentralizadas.

Si bien existen diferentes abordajes según las múltiples variaciones anatómicas, hay solo una sola técnica quirúrgica adecuada para cada individuo.

El uso de bandas o fajas reductoras impacta sobre el tejido mamario, produciendo un dislocamiento del mismo, presentando un aspecto envejecido y su piel se muestra deteriorada con pérdida de elasticidad. Es por eso que muchas veces una mama de pequeño tamaño, conlleva cicatrices más grandes de lo deseado, solo por el hecho que la capacidad de retracción de su piel está disminuida.

Estas cicatrices pueden ser más o menos visibles, según la mama previa, el cuidado postoperatorio y la cicatrización propia del paciente, como también de la hormonización previa. 

Las técnicas quirúrgicas ofrecidas van desde una sencilla técnica periareolar cuando la mama es pequeña, la extensión lateral interna o hacia ambos lados en las mamas intermedias, hasta la técnica para mamas más grandes comúnmente llamada de doble incisión, que preferimos llamarla de “adecuación pectoral”, ya que el objetivo final es delinear el recorrido del músculo pectoral mayor y como punto fundamental lograr la correcta posición, forma y tamaño del complejo areola pezón. 

Más allá de la técnica quirúrgica nosotros tomamos muy en cuenta los deseos de los pacientes y los planteamos oportunamente para decidir bilateralmente la mejor opción.

Conclusiones 

El hecho de implementar tecnología de ultradefinición en las cirugías de mastoplastia transgénero, permitió concluir que su uso ha sido beneficioso, no solo en los resultados obtenidos, sino también en la disminución de las complicaciones.

Esto se vio reflejado en la abrupta caída de reintervenciones, repercutiendo en la recuperación y en la calidad de vida que logran los pacientes.

Bibliografía

1Nolan IT, Kuhner CJ, Dy GW. Demographic and temporal trends in transgender identities and gender confirming surgery. Translational Andrology and Urology. 2019; 8(3), 184–190.

2 Hage JJ, Bloem JJ. Chest wall Contouring for female-to-male transsexuals: Amsterdam Experience. Ann Plast Surg. 1995 Jan; 34(1):59-66.

3 Monstrey S, Selvaggi G, Ceulemans P, et al. Chest-wall contouring surgery in female-to-male aranssexuals: a new algorithm. Plast Reconstr Surg. 2008 Mar;121(3):849-59.

4 de Souza Pinto EB, Abdala PC, Maciel CM, et al. Liposuction and VASER. Clin Plast Surg. 2006 Jan;33(1):107-15, vii.

5 Nagy MW, Vanek PF Jr. A Multicenter, Prospective, Randomized, Single-Blind, Controlled Trial Comparing VASER-Assisted Lipoplasty and Suction-Assisted Lipoplasty. Plast Reconstr Surg. 2012 Apr;129(4):681e-9e.

6 Zocchi ML. Ultrasonic-assisted lipoplasty. Technical refinements and clinical evaluations. Clin Plast Surg 23:575, 1996.

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