Primero no dañar: Utilidad y resultados de la ecografía mamaria pediátrica.

Primum non nocere: Utility and outcomes of pediatric breast ultrasound.

Consideraciones sobre trabajos recomendados
Comentario realizado por la Dra. Mariana Merovich¹ sobre la base del artículo Primum non nocere: Utility and outcomes of pediatric breast ultrasound, de la autora Wright A.G. Integrante de Department of Radiology and Biomedical Imaging, Universityof California, San Francisco, USA. El artículo fue editado por Journal of Clinicalimaging, 68, 131–135. 2020.

¹. Dra. Mariana C. Merovich
Médica Especialista en Tocoginecología - Becaria del Programa de Perfeccionamiento
en Ginecología Infanto Juvenil del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.
Combate de los Pozos 1881. CP:1245. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.
Dirección electrónica: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Resumen

Se presenta un estudio retrospectivo cuyo objetivo fue determinar la utilidad, resultados y exactitud de la ecografía mamaria en niñas y adolescentes, y a su vez establecer el valor clínico de la imagenología en esta población.

Se analizaron los resultados obtenidos en todas las ecografías mamarias efectuadas en un centro de salud, a lo largo de un período de 20 años. La cohorte estuvo conformada por 124 casos. En 36 casos, se encontraron hallazgos típicamente benignos, mayormente abscesos y quistes. Cincuenta y un casos (41%) mostraron una formación que no era típicamente benigna. De ellas, 27 fueron biopsiadas y el 63% resultaron ser fibroadenomas. La malignidad nunca fue la causa de la signo-sintomatología mamaria. Las imágenes arrojaron resultados falsos positivos en el 22% de los casos. Dada la baja prevalencia de cáncer de mama en esta población, los autores concluyeron que el seguimiento es una alternativa válida para la mayoría de las lesiones indeterminadas.

En el presente comentario, se resumen los puntos más salientes del citado trabajo y se los compara con los resultados de otros publicados previamente. Se realizan algunas consideraciones sobre la aplicación del sistema de categorización BI-RADS y sobre el manejo de las lesiones en niñas y adolescentes, con especial atención en los diagnósticos de tumor phyllodes y de fibroadenoma gigante juvenil.

Palabras Clave: mama, tumoraciones mamarias, niñas adolescentes, ecografía mamaria, seguimiento de lesiones mamarias, tumor phyllodes, fibroadenoma gigante juvenil

Abstract

The purpose of this article was to assess the use and outcomes of ultrasound for the evaluation of breast signs and symptoms in pediatric females. A retrospective database study was conducted. They identified all pediatric patients who underwent breast ultrasound at an academic institution over a 20-year period. The final cohort comprised 124 cases. Thirty-six cases had a benign correlate with symptoms. The most common benign correlates were abscess/phlegmon and cyst. Fifty-one cases (41%) demostrated a sonographic mass that was not characteristically benign. Of these indeterminate masses, 27 were recommended for biopsy, 13 for short-interval followup, and 6 had no recommendation. Of 27 biopsied masses, 63% were fibroadenomas. No symptoms were due to malignancy. Imaging yielded false positives with a biopsy recommendation in 22% of cases. Given the extreme rarity of breast cancer in this population, the authors concluded that surveillance may be a safe alternative for most indeterminate lesions. Throughout this comment, the most notable points of the aforementioned publication are summarized, and then a comparison is made between obtained results with those in others publications. We discuss the use of the BI-RADS system and the breast lesions management in pediatric patients specially focusing on phyllodes tumors and giant breast fibroadenomas.

Key words: breast, breast mass, children adolescents, pediatric, breast ultrasound, breast management, phyllodes tumor, giant breast fibroadenoma.

Introducción

El cáncer de mama en la población pediátrica es de muy rara aparición, comprende menos del 0,1% de todos los cánceres de mama, con una incidencia reportada de 0.2 – 0.8/100.000 niñas y adolescentes menores a 20 años¹. Al presentar signo-sintomatología mamaria, las mismas pueden estudiarse a través de distintos métodos de diagnóstico por imágenes. Deben tenerse en cuenta los potenciales riesgos que conlleva la realización de estos en este grupo etario: en primer lugar, los falsos positivos conducen a la realización de biopsias y cirugías en la mama en desarrollo. Asimismo, se genera un excesivo y prolongado seguimiento imagenológico de lesiones benignas que originan ansiedad y temores en las niñas y sus familias.

El Sistema de categorización BI-RADS del Colegio Americano de Radiología (ACR), que se desarrolla posteriormente en este artículo, resulta una herramienta muy útil para determinar la probabilidad de malignidad de los hallazgos imagenológicos, pero ha sido enteramente desarrollado con estudios realizados en población adulta. Asimismo, al ser el cáncer de mama una entidad de tan baja prevalencia en esta población, el algoritmo BI-RADS, no sería de utilidad. Los datos descriptos en la bibliografía sobre estudios por imágenes en patología mamaria en población pediátrica son escasos y variables; y en la mayoría de los estudios no se utiliza el sistema BI-RADS.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda en la base de datos del Departamento de Radiología de la Universidad de San Francisco e identificó a todas las pacientes menores de 18 años en las que se realizó una ecografía mamaria en ese centro en un período de 20 años comprendido entre enero de 1997 y enero de 2017. Se excluyeron: personas de sexo masculino y con signo-sintomatología únicamente axilar. Cada sitio sintomático evaluado ecográficamente, se definió como caso.

Todas las imágenes fueron interpretadas en tiempo real y fueron informadas por radiólogos subespecializados en mastología, pediatría y/o ecografía general. En aquellos casos en que se practicó la biopsia de alguna lesión, la misma se realizó de manera percutánea por aspiración con aguja fina o bien a través de la escisión quirúrgica de la lesión.

Ante hallazgos indeterminados o sospechosos, se llevó a cabo una biopsia y luego, con resultado negativo o bien de lesión benigna, la ausencia de malignidad se confirmó mediante seguimiento clínico y/o imagenológico de por lo menos un año.

Resultados

Características de las pacientes y forma de presentación

Se evaluaron un total de 124 casos en 101 pacientes. La edad media fue de 15 años (con una mediana de 17 años y un rango de 11 a 18 años. Cinco pacientes se encontraban durante el período de lactancia o puerperio (edad media 17 años con rango 16 a 18 años). Cinco pacientes tenían antecedentes personales de enfermedad oncológica previa: astrocitoma pilocítico (1), retinoblastoma (1), oligoastrocitoma (1), cáncer tiroideo (1) y linfoma anaplásico de células grandes (1). Tres pacientes tenían síndromes genéticos o cromosómicos: Neurofibromatosis tipo 1 (1), trisomía 21 (1) y Síndrome de Peutz- Jeghers (1).

Las indicaciones para la realización del estudio se resumen en la Tabla 1.

Categorización BI-RADS

En esta cohorte sólo el 49% de los informes ecográficos incluyó una categorización BI-RADS. Como se observa en la tabla 2, en estos casos la categorización más frecuente fue BI-RADS 1 seguida de BI-RADS 4. Estos informes habían sido realizados por imagenólogos no especializados en mama (pediátricos o especializados en ecografía) en más de la mitad de los casos, (33/63; 52%) y el resto (30/63; 48%) habían sido interpretados por especialistas en imágenes mamarias.

Hallazgos imagenológicos

Los mismos se resumen en la tabla 3. La imagen con características de benignidad más frecuente fue el absceso (12%, 15/124). Se encontraron 9 quistes simples y en 7 casos asimetrías del tejido mamario en desarrollo. De los 51 casos restantes, la ecografía reveló la presencia de nódulos que no pudieron ser caracterizados como típicamente benignos. De estas 51 lesiones, en 27 el informe recomendaba la realización de una biopsia (percutánea o escisional) y en 13 las categorizaba como probablemente benignas con recomendación de seguimiento ecográfico. Tres casos sugerían la valoración por un equipo de cirugía mamaria para definir la escisión quirúrgica versus seguimiento y en dos casos la realización de biopsia percutánea versus seguimiento en 6 meses. En seis informes, no había ningún tipo de recomendación con respecto al manejo.

Citopatología y seguimiento

De los 51 nódulos caracterizados como indeterminados, 27 tuvieron diagnóstico citológico o patológico. En 21 casos se realizó sólo la punción con aguja fina, en un caso la citología percutánea fue seguida de escisión quirúrgica y en cinco casos se realizó la escisión quirúrgica de manera inicial. Todas resultaron lesiones no malignas. El informe citológico y patológico más frecuente hallado fue fibroadenoma. El resto de los resultados de estos informes se resumen en la Tabla 4.

De los 124 casos, 103 (83%) tuvieron por lo menos un año de seguimiento clínico y/o imagenológico con una media de 6.5 años (rango 1-22.3 años). En ninguno de estos 103 casos, se diagnosticó cáncer de mama durante el seguimiento. De esta forma, el valor predictivo negativo de la ecografía dirigida fue del 100% mientras que el valor predictivo positivo resultó 0% en este estudio.

En 21 casos (17%) el seguimiento fue insuficiente para probar benignidad. De ellos siete habían sido procesos infecciosos que fueron tratados (7/21; 33%): 5 requirieron drenaje y 2 tratamiento médico. Cinco casos (5/21; 24%) fueron biopsiados con resultado de benignidad: 3 aspiraciones con aguja fina y 2 biopsias escisionales. En cinco casos (5/21; 24%) la ecografía había sido negativa y no había recomendación de seguimiento en el informe. Los restantes 4 casos (4/21; 19%) no realizaron el seguimiento recomendado de por lo menos un año. Hubo un caso en el que el informe ecográfico recomendaba toma de biopsia y la misma no fue realizada.

Discusión

Los resultados de este trabajo son similares a los disponibles en la literatura actual, en cuanto a la prevalencia casi exclusiva de patología mamaria benigna en la edad infanto juvenil. Esto es debido a que, también en concordancia con la bibliografía, las enfermedades malignas de la mama en este grupo etario son de muy rara aparición y cuando ocurren son en general manifestaciones secundarias de otra enfermedad oncológica.

A modo de ejemplo, en otro estudio publicado por un equipo estadounidense, en el que se estudiaron los resultados de 196 nódulos que se sometieron a escisión quirúrgica se informó que todos ellos resultaron benignos y el hallazgo más frecuente fue fibroadenoma (FA): 82% ². En una publicación similar, los autores reportaron que, en un hospital pediátrico, de 119 lesiones resecadas ninguna fue maligna y el 75% resultaron ser FA³. En otro trabajo en el que se incluyeron 282 pacientes pediátricas a las que se les realizó una ecografía mamaria, la mayor parte de las biopsias informó FA y sólo hubo un caso de recidiva de un linfoma no Hodgkin en una paciente con recurrencia ya conocida ⁴.

Actualmente la bibliografía que aborda el estudio por imágenes de la mama en niñas y adolescentes suele consistir en su mayoría en revisiones pictóricas por lo que no se han podido elaborar consensos sobre el uso y la interpretación de estos.

En este trabajo, 17 ecografías fueron informadas como BI-RADS 4 y otras 10 no incluían categorización BI-RADS pero incluían recomendación de realización de biopsia. A pesar de que no todas las imágenes categorizadas como BI-RADS 4 poseían morfología compatible con cáncer de mama, la asignación de este score establece una probabilidad mayor al 2% de malignidad por lo que se recomienda la realización de una biopsia. Los datos sugieren que la clasificación BI-RADS sobreestimaría el riesgo de cáncer o la necesidad de estudio cito-histológico en la población pediátrica.

En otro trabajo, en el que se evaluó el uso este sistema de categorización en 51 nódulos sometidos a biopsia escisional, se evidenció que el 49% tenía categorización BI-RADS 4 y todas las lesiones fueron benignas⁵. Los autores concluyen también que el sistema BI-RADS actual no sería útil en población pediátrica.

Solo 13 casos fueron categorizados como probablemente benignos (BI-RADS 3), menos de la mitad de los 27 en los que la sugerencia fue realización de biopsia. La baja proporción de imágenes indeterminadas en las que la recomendación fue seguimiento, sugiere que existe una pobre utilización de la posibilidad de seguimiento, en una población en la que el diagnóstico de cáncer es sumamente raro.

La ecografía dirigida en presencia de signo-sintomatología infecciosa fue útil en el diagnóstico y manejo de patología infecciosa. Hubo 15 casos y todos ellos fueron sintomáticos. La misma fue útil para caracterizar las lesiones flemonosas versus colecciones fluidas drenables. En cinco casos, con diagnóstico de absceso se realizó el drenaje de estos bajo guía ecográfica. En esta cohorte también se observaron casos de quistes simples, asimetrías del desarrollo mamario y presencia de tejido mamario en recién nacidas en relación con el pasaje de hormonas maternas. En estos casos, la ecografía sería útil para establecer diagnóstico de benignidad y proveer tranquilidad a las familias al descartar la existencia de patologías subyacentes.

Limitaciones

En cuanto a las limitaciones, en primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo realizado en un solo centro por lo que los hallazgos no pueden generalizarse a todas las poblaciones. En segundo lugar, se trata de una cohorte pequeña en la que no todos los casos tuvieron el seguimiento adecuado para confirmar la ausencia de malignidad. Se incluyeron 124 casos y sólo en 103 se documentó la realización de seguimiento clínico y/o imagenológico de por lo menos 1 año. Luego, las lesiones que requirieron estudio percutáneo se estudiaron por punción aspiración con aguja fina y el estudio citológico puede ser menos sensible y específico que el histológico realizado por biopsia core. Por último, las imágenes fueron interpretadas por distintos tipos de subespecialistas en imágenes (pediátricos, especialistas en mama y especialistas en ecografía general) a diferencia de lo que ocurre con adultas que habitualmente son referidas a centros especializados en mama. Esta variabilidad, refleja la situación actual de la práctica clínica y la falta de guías uniformes acerca de cómo debe ser el manejo de la población pediátrica.

Conclusiones del estudio

En este estudio, la malignidad nunca fue la causa de los síntomas mamarios en niñas y adolescentes. La ecografía tuvo resultados falsos positivos con recomendación de biopsia casi en un cuarto de los casos. La ecografía dirigida tiene utilidad clínica en el contexto de síntomas infecciosos tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de abscesos y flemones. Los profesionales especialistas en diagnóstico por imágenes deben ser cuidadosos a la hora de utilizar el sistema de categorización BI-RADS de manera estricta en la evaluación de niñas y adolescentes. Debido a la incidencia cercana al 0% de cáncer de mama en esta población, y a la alta tasa de realización de biopsias innecesarias, el seguimiento clínico e imagenológico es frecuentemente una opción segura en lesiones indeterminadas. Los autores concluyen que se requieren más estudios para establecer un sistema de reporte y guías de manejo para esta población de características únicas.

Se proponen algunas reflexiones:

1. ¿Es aplicable el sistema de clasificación BI-RADS de los hallazgos ecográficos a la población infanto juvenil?

La categorización propuesta por el ACR tiene por objetivo sistematizar el informe de las imágenes mamarias ⁶. Para ello, brinda definiciones que son claras y concisas para la descripción de los hallazgos imagenológicos. Todo ello en un lenguaje estandarizado, comprensible, definido y con una estructura orientada a la toma de decisiones.

Los nódulos sólidos, que son las lesiones ecográficas más frecuentes en las adolescentes, son todos ellos por definición por lo menos BR-3 o BR-4. Aún existe discusión al respecto de si la categorización BR-3 puede utilizarse para los nódulos palpables, que son estrictamente en la 5º edición por definición BR-4 y requieren estudio histológico. Por su parte, el seguimiento propuesto para las lesiones BR-3 es de 2 años con 3 ecografías en total luego de lo cual se recategorizan a BR-4 (y se biopsian) o a BR-2 y se debe discontinuar su seguimiento imagenológico.

Resulta por lo menos contradictorio, que en una población en la que el riesgo de cáncer de mama es cercano al 0%, la lesión más frecuentemente encontrada en todos los informes ecográficos al asignarle una categorización BI-RADS adquiera una probabilidad de malignidad de por lo menos el 2% y que eso implique su seguimiento o su estudio histológico.

Es por esto que esta clasificación no sería aplicable en esta población.

2. ¿Cómo debiera realizarse el abordaje de las lesiones?

Como se ha mencionado, no existen guías de manejo protocolizadas para el abordaje de lesiones mamarias en la población pediátrica. Ante el hallazgo de lesiones, típicamente benignas, de pequeño tamaño -menos de 3 cm-, y considerando la baja posibilidad de malignidad, no hay dudas que el seguimiento clínico y /o ecográfico es la conducta ideal. Ahora bien, ante la presencia de determinadas características, se deberá optar por una conducta más intervencionista ya que se deben descartar otros diagnósticos diferenciales: los tumores phyllodes y el fibroadenoma gigante juvenil.

Para responder esta pregunta, resulta interesante comentar los resultados de un estudio retrospectivo realizado por un equipo de cirugía pediátrica en Israel, cuyo objetivo era caracterizar las lesiones que pudieran identificar factores predictores de mayor patología en niñas y adolescentes ⁷. Se incluyeron 70 pacientes en las que se llevó a cabo la escisión quirúrgica de un nódulo mamario en un período de 19 años. Los diagnósticos finales de anatomía patológica se observan en el Gráfico 1.

En 22 casos se efectuó una core biopsia preoperatoria (con aguja 14 – gauge realizando de 4 a 6 tomas) (32%) y la concordancia con los resultados de anatomía patológica final fue de sólo el 63.6 % (14/22). En la Tabla 5 se resumen los 8 casos en los que no hubo concordancia.

En esta cohorte, la tasa de malignidad fue del 2.8% y la tasa de mayor patología (maligna o no) diagnosticada luego de la escisión quirúrgica fue del 12.8%. Con respecto a la tasa de malignidad total, (2.8%) la misma fue significativamente mayor a la publicada en el resto de la bibliografía. La explicación de los autores para este hallazgo sería que se debe al pequeño tamaño de la muestra y a que se trata de un centro de derivación. En cuanto a los datos recolectados para predecir mayor patología los mismos se resumen en la Tabla 6.

Al igual que en el resto de la bibliografía, el resultado anatomopatológico más frecuente fue el de FA (49 FA y 7 FA juveniles), o sea el 80% de las cirugías efectuadas. Con respecto a estas lesiones, en su historia natural están descritos el crecimiento lento y la regresión espontánea con una tasa de resolución a 5 años del 50% mientras que los FA juveniles tienen tendencia al rápido crecimiento y la adquisición de grandes dimensiones ⁸.

Ante la presencia de lesiones de gran tamaño, siempre se debe tener en cuenta el diagnóstico diferencial con tumor phyllodes, que, si bien en su mayoría son benignos, hasta un 5-25% pueden ser malignos y representan la malignidad primaria más frecuente de la mama en adolescentes ⁹. En esta cohorte se realizaron 22 biopsias preoperatorias y en todas ellas la misma fue seguida de resección quirúrgica pese al resultado de benignidad. En este estudio no se pudo predecir la presencia de mayor patología y por otro lado se obtuvo una muy baja correlación entre las biopsias pre y postoperatorias. Por ello, en concordancia con las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) los autores recomiendan la escisión quirúrgica de todas las lesiones mayores a 3 cm o de crecimiento rápido ¹⁰. Esto puede llevarse a cabo con o sin realización de biopsia core previa.

Con respecto a la biopsia ante masas pequeñas en población pediátrica los autores recomiendan la misma en raros casos como, por ejemplo: historial familiar importante, malignidades previas conocidas, adolescentes portadoras de mutaciones genéticas (BRCA) y síndromes o antecedente de irradiación previa. En estas pacientes se recomienda además, tener en cuenta la posibilidad del subdiagnóstico por biopsia core.

Cuando los FA superan los 5 cm, ocupan más del 80% de la mama o bien tienen un peso superior a los 500 gr. se denominan fibroadenoma gigante juvenil (FGJ)¹¹. Si bien se trata de tumores benignos, son de gran tamaño y presentan un crecimiento rápido. Aunque representan sólo el 0.5 – 2% de todos los FA la mayoría de estas lesiones aparecen durante el desarrollo puberal ¹¹. En un trabajo realizado en un hospital pediátrico de España, se presentan 4 casos en los que la anatomía patológica final fue FGJ ^12. La mediana de edad de 15.3 años (rango: 11.9-16.2), en estadio puberal Tanner V, y todas las pacientes consultaron por aparición de tumoración mamaria unilateral, indolora y rápidamente progresiva. En la ecografía mamaria se evidenciaron imágenes hipoecogénicas con márgenes lobulados, bien definidos, con aumento de vascularización en 2 de ellos. Todos estos hallazgos fueron compatibles con fibroadenoma gigante o tumor phyllodes. Se realizó resonancia magnética en 2 casos: se observaron lesiones heterogéneas isointensas e hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, sin signos de infiltración. La técnica quirúrgica fue la resección simple en tres de los casos, seguida de colocación de expansor en uno de ellos. Con respecto a los diagnósticos diferenciales los mismos son: procesos inflamatorios, otras lesiones proliferativas benignas (hamartoma, lipoma, hipertrofia virginal o juvenil e hiperplasia seudolipo-angiomatosa estromal) y principalmente el tumor phyllodes. La punción-aspiración con aguja fina no permite la distinción entre estas entidades; y el diagnóstico diferencial con un tumor phyllodes en una biopsia por cilindro o core es extremadamente difícil.

Para los autores, el tratamiento de los fibroadenomas va a depender fundamentalmente de su tamaño. En este trabajo recomiendan que para los menores de 5 cm en adolescentes el tratamiento debe ser conservador. Ante criterios de sospecha (mayor a 5 cm, crecimiento rápido o discordancia imagenológico-clínica), estaría indicada la escisión quirúrgica ya que es indistinguible clínica y radiológicamente, e incluso por biopsia percutánea principalmente del tumor phyllodes.

Con respecto al tratamiento quirúrgico de estas lesiones mamarias, cuando el mismo se lleva a cabo, su objetivo es la escisión completa de la lesión, conservando la función de la lactancia y logrando la corrección estética¹³.Se propone entonces conservar todo el parénquima mamario sano, ajustar la piel y posicionar el complejo areola-pezón de forma simétrica a la mama opuesta¹⁴.

En respuesta a la pregunta planteada sobre el abordaje, deberá realizarse la escisión quirúrgica de las lesiones de gran tamaño (3 – 5 cm, dependiendo de la bibliografía) y de las de rápido crecimiento. Eventualmente la biopsia preoperatoria podría obviarse debido a su bajo rendimiento. En casos de lesiones pequeñas deberán considerarse la biopsia ante historia familiar, malignidades previas conocidas, en portadoras de mutaciones genéticas (BRCA) y síndromes o antecedente personal de irradiación.

Consideraciones finales

El sistema actual de categorización BI-RADS en niñas y adolescentes sobreestima los hallazgos y lleva al intervencionismo y al sobre seguimiento innecesario generando no sólo cicatrices, sino angustias y temores, por lo que se desaconseja.

Ante la falta de estudios prospectivos y de guías de manejo clínico, es posible plantear un enfoque conservador en niñas o adolescentes con una clínica e imágenes sugestivos de FA, de tamaño estable en el tiempo y que no distorsionen la morfología de la mama.

Se propone adoptar una conducta intervencionista en casos de tumoraciones de gran tamaño o que en su seguimiento presenten crecimiento o cambios en sus características.

Al presente no existen guías o algoritmos que especifiquen en base a evidencia científica cómo debe ser la metodología diagnóstica, terapéutica y de seguimiento de la patología mamaria en niñas y adolescentes. A diferencia de lo que ocurre en adultas, la población pediátrica no se somete a screenings (rastreos) o controles periódicos, sino que la eventual evaluación imagenológica es dirigida a la aparición de signos y síntomas. La mamografía no resulta útil en esta población debido a la mayor densidad tisular de estas mamas y al potencial riesgo de la radiación ionizante sobre el tejido mamario en desarrollo por lo que la ecografía es reconocida como el mejor método para evaluar presencia y características de las distintas patologías de la mama en pediatría.

Referencias

1. Westfal ML, Chang DC, Kelleher CM. A population-based analysis of pediatric breast cancer. J Pediatr Surg. 2019;54(1):140-144. 
2. McLaughlin CM, Gonzalez-Hernandez  y col. Pediatric breast masses: an argument for observation. J Surg Res. 2018;228:247-252.
3. Knell J, Koning JL, Grabowski JE. Analysis of surgically excised breast masses in 119 pediatric patients. Pediatr Surg Int. 2016;32(1):93-96.
4. Sanchez R, Ladino-Torres MF y col. Breast fibroadenomas in the pediatric population: common and uncommon sonographic findings. PediatrRadiol. 2010;40(10):1681-1689.
5. Koning JL, Davenport KP y col. Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS) classification in 51 excised palpable pediatric breast masses. J Pediatr Surg. 2015;50(10):1746-1750.
6. Mendelson EB, Böhm-Vélez M, Berg WA, et al. ACR BI-RADS Ultrasound. In: ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013.
7. Zmora O, Klin B, Iacob C y col. Characterizing excised breast masses in children and adolescents-Can a more aggressive pathology be predicted? J Pediatr Surg. 2020;55(10):2197-2200.
8. Greenberg R, Skornick Y, Kaplan O. Management of breast fibroadenomas. J Gen Intern Med. 1998 Sep;13(9):640-5.
9. Chung EM, Cube R y col. From the archives of the AFIP: breast masses in children and adolescents: radiologic-pathologic correlation.Radiographics.2009;29(3):907-931.
10. National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Breast cancer. Version2.2021, 12/03/2021 Disponible en: https://https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf

(consulted17/03/2021)

1. Solsin M, Pulcrano M y col. Giant juvenile fibroadenoma: a systematic review with diagnostic and treatment recommendations. Gland Surg. 2015;4(4):312-321.
2. Corredor Andrés B, Márquez Rivera M y col. Fibroadenoma gigante de mama en adolescentes. An Pediatr (Barc). 2018;89(6):383-385.
3. Celik SU, BesliCelik D y col. Fibroadenoma gigante juvenil de mama: presentación de un caso clínico. Arch Argent Pediatr. 2017;115(6):e428-e431.
4. Chang DS, McGrath MH. Management of benign tumors of the adolescent breast. Plast Reconstr Surg. 2007 Jul;120(1):13e-19e.