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Año 2021 - Nº 2

Cáncer de mama con predisposición hereditaria: ¿Por qué es importante en el consultorio de ginecología infanto-juvenil?

Breast cancer with hereditary predisposition: Why is it important in the pediatric adolescent gynecology practice?

Preguntas al Experto
Dra. Maria Cecilia Riggi1.

1. Médica Ginecóloga- Especialista en Oncología Clínica
Médica de Planta del Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires
Oncóloga Clínica de la Unidad de Mastología y Sección de Ginecología Oncológica
Médica del Programa de Cáncer Hereditario (Pro.Can.He) del Hospital Italiano de Buenos Aires
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Peron 4190- CABA

Generalidades del cáncer de mama

El cáncer de mama, como todas las neoplasias, es una enfermedad compleja y multifactorial. Existen múltiples factores de riesgo externos (tabaco, alcohol, radiación, sedentarismo, obesidad, etc.) e internos (densidad mamaria, edad de la menarca y menopausia, antecedentes familiares, mutaciones patogénicas en genes de predisposición como el BRCA 1 y 2, entre otros). Algunos de estos factores son modificables y otros no modificables.

En la Argentina, al igual que en el resto del mundo, el cáncer de mama es el primero en incidencia y en mortalidad por cáncer en mujeres (1). El riesgo promedio de una mujer de presentar cáncer de mama es un 12% a lo largo de 80 años de vida y la edad promedio de diagnóstico de cáncer de mama en la población general es mayor a 50-55 años, es decir, es más frecuente en mujeres postmenopáusicas (2). En niñas y adolescentes el cáncer de mama es muy infrecuente.

Como todos los cánceres, las neoplasias de la mama se dividen en:

  • Esporádico: es el más frecuente, aparece a edades habituales de diagnóstico, no presenta antecedentes familiares de sospecha y su aparición está relacionado con factores externos, envejecimiento celular y/o azar.
  • Hereditario: que representa solo un 5-10% de todos los tumores, donde existe una variante o mutación patogénica en un gen determinado y que infiere un aumento de riesgo de determinados tumores según el gen alterado, dando lugar a los síndromes de predisposición hereditaria al cáncer. Estas alteraciones se transmiten de generación en generación.
  • Otro grupo es el Familiar: que representa un 20% de los cánceres aproximadamente. Este grupo es un intermedio entre los dos, donde los factores externos como el ambiente se combinan con determinados factores genéticos de una familia que le da cierta susceptibilidad a la misma (3).

¿Qué es el cáncer de mama heredofamiliar?

Los síndromes hereditarios de predisposición al cáncer se producen por variantes o mutaciones patogénicas en algunos genes. Uno de los síndromes más estudiados y conocidos es el Síndrome de Cáncer de Mama y Ovario Hereditario (SCMOH) producido por la alteración de los genes BRCA1 o BRCA2. Estos dos genes son denominados genes supresores de tumores e intervienen en la reparación del ADN, al estar dañados esta reparación no se hace o se hace parcialmente o en forma errónea. Esto facilita el desarrollo de diferentes tipos de tumores.

La transmisión a la descendencia es autosómica dominante, es decir, se puede heredar tanto del padre como de la madre y cada hijo/a de una persona portadora presenta un 50% de probabilidad de heredar la mutación genética.

Cabe mencionar que presentar una mutación patogénica en BRCA1-2 no es sinónimo de tener cáncer, pero sí confiere a la portadora un riesgo muy alto para cáncer de mama (60-80% aprox.) y cáncer de ovario (20-40%) (4,5). Otros cánceres asociados al SCMOH donde el riesgo está aumentado son el cáncer de próstata, el cáncer de mama en el hombre, el cáncer de páncreas y el melanoma.

El diagnóstico molecular de este síndrome se realiza, la mayoría de las veces, a través del estudio de estos genes por la secuenciación completa. Sin embargo, es de suma importancia realizar previamente una detallada genealogía orientada hacia antecedentes oncológicos para definir criterios de sospecha o “banderas rojas” de algún síndrome de predisposición hereditaria.

Existen otros genes menos frecuentes, que también están asociados al aumento de riesgo de cáncer de mama. Es importante destacar que cada gen se asocia a un espectro de tumores diferentes que pueden superponerse entre sí haciendo más difícil la interpretación de los antecedentes. Otras veces, a pesar de presentar criterios claros de sospecha de cáncer hereditario no se detecta ninguna variante patogénica en los genes analizados, y se lo conoce como cáncer familiar. Estas dificultades hacen que el manejo de estas/os pacientes sea complejo y es necesario abordarlo en forma multidisciplinaria. Todo lo dicho previamente es lo que se aborda durante el asesoramiento genético oncológico.

¿Qué es y cuál es el objetivo del Asesoramiento Genético Oncológico (AGO)?

El asesoramiento genético oncológico es el proceso por el cual se educa al paciente y/o familia a comprender las implicancias médicas, oncológicas, psicológicas, familiares y sociales de los síndromes hereditarios con predisposición al cáncer, con el fin tomar decisiones informadas sobre la realización de estudios genéticos, recomendaciones médicas y prevención de acuerdo con cada caso (3). Comprende varias fases, una de la más importante es el interrogatorio dirigido y la realización del árbol familiar. El objetivo de este proceso es poder detectar aquellas personas que tengan un riesgo mayor de padecer cáncer que la población general y poder personalizar la prevención de acuerdo con el riesgo.

¿Qué podemos detectar en la consulta infanto-juvenil y cuál es su importancia?

En las niñas y adolescentes es poco probable que encontremos antecedentes personales de cáncer de mama u ovario epiteliales. Sin embargo, estos antecedentes pueden aparecer en la familia, ya sea por rama materna o paterna. Los antecedentes heredo familiares oncológicos son muy importantes al momento de sospechar la presencia de predisposición familiar. Es por esto que la anamnesis dirigida hacia estos antecedentes puede alertarnos y eventualmente hacer una derivación a tiempo. En otras palabras, es fundamental saber los antecedentes familiares oncológicos de nuestros pacientes independientemente de la edad.

Los criterios para sospechar y poder realizar una derivación adecuada son:

  1. Cáncer de mama (o cualquier cáncer del adulto, por ejemplo, cáncer de colon) a edades más tempranas de lo habitual. En general se considera temprana si el diagnóstico fue antes de los 45-50 años.
  2. Multicentricidad del cáncer o bilateralidad (ej., cáncer de mama bilateral)
  3. Cáncer de mama en el hombre
  4. Cáncer de ovario o cáncer de páncreas a cualquier edad.
  5. Aparición del mismo cáncer en más de una generación (ej. cáncer de mama en madre y abuela) en la misma rama de la familia.
  6. Dos tumores primarios en la misma persona.
  7. Combinación específica de tumores en la misma rama de la familia (cáncer de mama y ovario, o cáncer colorrectal y cáncer de endometrio)
  8. Etnias específicas que presentan mayor riesgo de presentar mutaciones (Ej. etnia judío-askenazi).

Es importante destacar que la persona que debería realizar la consulta de asesoramiento genético no es la niña o adolescente, sino el familiar adulto. Esto es porque en la mayoría de estos síndromes los estudios genéticos se hacen en pacientes afectados mayores de edad ya que las medidas de prevención se inician a los 25 años aproximadamente.

Otro escenario para tener en cuenta es aquella paciente que se presenta al consultorio de infanto-juvenil con el antecedente de una variante patogénica en BRCA1/2 ya conocida en algún familiar. En estos casos, la mayoría de los pacientes y familias están bien informados sobre la situación. Sin embargo, es importante el rol del especialista en adolescencia para la concientización sobre la prevención en el futuro, la contención durante la transición de la paciente a la vida adulta y el contacto inicial con el médico especialista encargado del control de alto riesgo. Estas pacientes también pueden tener dudas sobre su vigilancia de alto riesgo o medidas de reducción de riesgo y acudir con preguntas a su médico/a de confianza. Por eso es importante conocer cuáles son estas medidas en general.

Las principales medidas de prevención del síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario por BRCA1/2 son (6):

  • A partir de los 18 años tener conocimiento de sus mamas, su forma, caída, simetría, etc. para poder detectar en forma temprana cualquier irregularidad.
  • A partir de los 25 años examen físico cada 6 meses por especialista en patología mamaria.
  • Resonancia magnética mamaria con contraste a partir de los 25 años en forma anual.
  • Resonancia magnética mamaria con contraste y mamografía bilateral a partir de los 30 años, anual.
  • La mastectomía de reducción de riesgo con colocación de prótesis es una opción para discutir con la paciente
  • Salpingooforectomía bilateral alrededor de los 40 años aproximadamente.

¿Qué otros signos son importantes para tener en cuenta?

Si bien el SCMOH por alteraciones del BRCA1/2 es el más frecuente, no debemos olvidar que existen otros síndromes relacionados a cáncer hereditario que involucran otros órganos como cáncer colorrectal (ej. Síndrome de Lynch). Algunos criterios de sospecha arriba mencionados también pueden ser aplicados a otros síndromes como edades tempranas de diagnóstico, o múltiples tumores primarios en un mismo individuo, o múltiples tumores del mismo tipo en el mismo lado de la familia.

Es importante destacar que existen, aunque extremadamente infrecuentes, síndromes que pueden presentarse en la infancia o adolescencia como por ejemplo el Síndrome de Li Fraumeni que involucra osteosarcomas y sarcomas de partes blandas y cáncer de mama o el síndrome de Peutz Jeghers el cual se presenta con pólipos colónicos y los afectados pueden tener episodios de oclusiones o suboclusiones intestinales en la infancia y adolescencia, también se pueden asociar a manchas café con leche en las extremidades y periorificiales.

En conclusión, el interrogatorio dirigido sobre los antecedentes personales y familiares oncológicos es el primer paso para la sospecha y derivación oportuna a la consulta de asesoramiento genético, donde se realizará una correcta estratificación de riesgo y recomendaciones en el manejo de estos pacientes y familias. Por último, quisiera recalcar que el manejo de estos pacientes, desde su sospecha y diagnóstico hasta las medidas de prevención y seguimiento es complejo y debe ser abordado desde el inicio por un equipo multidisciplinario dedicado al cáncer hereditario.

Bibliografía:

  1. GLOBOCAN 2020 Graph production: Global Cancer Observatory http://gco.iarc.fr/ © International Agency for Research on Cancer 2021 (consultado 3/2/2021)
  2. Breast cancer risk in American women. National Cancer Institute Website. https://www.cancer.gov/types/breast/risk-fact-sheet. (Accessed on January 05, 2017)
  3. Núñez L, y col. Asesoramiento genético en oncología: manual para la práctica clínica. - 1a ed. - Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer, 2013.
  4. Mavaddat N, Peock S, Frost D y col. Cancer risks for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: results from prospective analysis of EMBRACE. J Natl Cancer Inst. 2013;105(11):812.
  5. Antoniou A, Pharoah PD, Narod S, y col. Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case Series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet. 2003;72(5):1117.
  6. NCCN Guidelines Version 2.2021. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian and Pancreatic. https://www.nccn.org (consultado 10/2/2021).

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