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Año 2016 - Nº 2           Comité Editorial

COMITÉ EDITORIAL

Directora: Dra. Inés de la Parra

Comité Editorial Nacional:

  • Dra. Bailez, Marcela
  • Dr. Berner, Enrique
  • Dra. Cortelezzi, Marta
  • Dra. Fleider, Laura
  • Dra. Lewitan, Graciela
  • Dra. López Kaufman, Carlota
  • Prof. Dr. Méndez Ribas, José M
  • Dra. Ortíz, Graciela
  • Dr. Zuccardi, Luís

Comité Editorial Internacional:

Uruguay:

  • Dr. Pons, Enrique
  • Dra. Lima, Silva
  • Dra. Martinez, Inés

Comité Editorial Internacional Brasil:

  • Dra. Herter, Lilian
  • Dra. Ruzani, Maria Elena. (U. de Rio de Janeiro)

Comité Editorial Internacional EE.UU.:

  • Dr. Tomas Silber
  • Dra. Matilde Maddaleno. (OPS)
    

Comité Editorial Internacional Colombia:

  • Dr. Salazar, Germán
  • Dra. Maria Luz Mejía Gomez (UNFPA)

Comité Editorial Internacional Chile:

  • Dr. Ramiro, Molina
  • Dr. Jorge Sandoval

Comité Editorial Internacional Italia:

  • Dra. Vicenza Bruni
  • Dra. Mettella Dei

Comité Editorial Internacional Suiza:

  • Dr. Paúl Bloem (OMS)

Colaboradoras:

  • Dra. María del Carmen Tinari de Platini
  • Dra. Mariela Orti
  • Dra. Clara Di Nunzio
  • Dra. María Laura Lovisolo
  • Dra. Florencia Salort

Salud sexual y reproductiva y enfermedad crónica. A propósito de un caso clínico

Caso Clinico • Dra. Bulgach V1; Dra. Cannizzaro C2; Dra. Zunana C3; Dra. Califano P4; Dr. Mato R5

RESUMEN

En el caso de adolescentes con enfermedades crónicas, muchas veces el foco de la atención se centra en el problema médico sin jerarquizar aspectos de la salud sexual y reproductiva. Se presenta el caso de una adolescente con malformación arteriovenosa cerebral y diagnóstico presuntivo de enfermedad de Von Willebrand que presentó embarazo no planificado. El Programa de Diagnóstico y Tratamiento Fetal del Hospital SAMIC de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, que se desarrolla en conjunto con el Hospital Argerich y el Hospital Materno Infantil R. Sardá, es pionero en su tipo en el ámbito público. Brinda un abordaje prenatal de las anomalías congénitas fetales, pero además, da soporte a pacientes y expacientes del hospital que se han atendido por condiciones severas (cardiopatías, tumores, errores congénitos del metabolismo, etc.), en el asesoramiento preconcepcional y cuidados especiales durante el embarazo.

Se realizó su atención integral en centro pediátrico de alta complejidad. Se efectuó cesárea electiva sin complicaciones. Se colocó SIU (sistema intrauterino liberador de levonorgestrel) en puerperio. Se reflexiona sobre los cuidados sexuales y reproductivos en adolescentes con enfermedad crónica.

ABSTRACT

When dealing with adolescents suffering chronic illnesses, the focus is the disease itself, whereas their sexual health and reproduction issues often go unattended. We present the case of an adolescent with cerebral arteriovenous malformation and presumptive diagnosis of Von Willebrand disease who presented an unintended pregnancy. The Fetal Diagnostic and Treatment Program held in Hospital SAMIC de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, jointly developed with Hospital Argerich and Hospital Materno Infantil R. Sarda is a pioneer in the public health system. It approaches prenatal congenital fetal malformation and it also provides preconceptional advice and special care during pregnancy to patients and former patients that had been treated for severe health conditions such as cardiopathies, tumors, congenital metabolic errors, etc. This patient had an integral attention at a high complexity pediatric centre. The pregnancy ended by elective cesarean section without complications. An IUS (intrauterine system) was placed during postpartum. This case is an example of providing due consideration to sexual and reproductive care in adolescents with chronic disease.

INTRODUCCIÓN

La adolescencia es una etapa de la vida bien definida y tiene características propias. Se trata de una edad con innumerables cambios. En el aspecto psicológico, se enfrentan a la aceptación de la imagen corporal, la búsqueda y la consolidación de la propia identidad. El equipo de salud deberá reflexionar sobre un concepto integral de sexualidad, ligada a los afectos, valores y congruente con sus proyectos de vida, para conducir a sus pacientes a ser protagonistas reales de sus propias decisiones y, por lo tanto, a ser responsables de sus consecuencias.

En el caso de adolescentes con enfermedades crónicas, muchas veces el foco de la atención se centra en el problema médico sin jerarquizar aspectos de la salud sexual y reproductiva. Todo abordaje del adolescente debería traspasar los límites de lo estrictamente médico y abordar temas como el desarrollo, la familia y el apoyo social, el consumo de sustancias, así como también la salud sexual y reproductiva1.

CASO CLÍNICO

Salud Sexual 01Paciente de sexo femenino de 14 años de edad que concurrió en junio de 2015 al Programa de Diagnóstico y Tratamiento Fetal del Hospital de Pediatría SAMIC “Prof. Dr. Juan Pedro Garrahan”, por presentar un embarazo de 15 semanas de gestación, alto riesgo, por patología materna.

Como antecedentes personales, desde los 2 años de vida presenta episodios de epistaxis, hematemesis y cefalea con antecedentes familiares de dichos sangrados.

A los 10 años se realizó resonancia magnética (RM) donde se diagnosticó una malformación arteriovenosa (MAV) frontotemporal izquierda, y el mismo año comenzó con equivalentes convulsivos que requirieron medicación con levetiracetam 1500 mg/día. El equipo tratante del Hospital Garrahan determinó que en dicho momento la paciente no reunía criterios para indicación de tratamiento invasivo por su MAV. La familia realizó una segunda consulta a una institución privada donde, en 2012, le realizaron dos procedimientos de embolización endovascular. La última angiorresonancia magnética (angioRMN) a los 14 años mostraba múltiples estructuras que conformaban un nido vascular compatible con MAV (Figura 1).

En la consulta con el servicio de adolescencia, relató haber estado en pareja en dos oportunidades y que en su última relación quedó embarazada. Como antecedentes ginecológicos refería menarca a los 12 años e inicio de relaciones sexuales a los 13. Relataba varios episodios de sangrados menstruales abundantes y anemizantes ya resueltos. Se evaluó por el Servicio de Hematología. Si bien los resultados de los estudios realizados fueron normales, dado que se realizaron intraembarazo, no se pudieron descartar trastornos hemostáticos hasta tiempo después de finalizado este.

Refirió que nunca había recibido información profesional sobre salud sexual, ni tampoco por parte de su familia y poseía escaso conocimiento sobre la malformación vascular que presentaba, su magnitud y los riesgos. Se le había contraindicado anticoncepción hormonal por su patología vascular. Al momento de la concepción utilizaba preservativo en forma irregular.

Durante el primer trimestre de embarazo fue rechazada para su atención en diferentes centros de atención de la salud polivalentes y toma contacto con el Hospital Garrahan en el segundo trimestre. Continuó en seguimiento interdisciplinario durante su embarazo en el Hospital Pediátrico en forma conjunta con el Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Cosme Argerich de la Ciudad de Buenos Aires.

En la semana 28, presentó amenaza de parto prematuro por lo que fue hospitalizada.

Se realizó maduración pulmonar fetal con corticoides y se realizó uteroinhibición con buena respuesta, fue dada de alta a las 48 horas por buena evolución. No presentó sangrado cerebral ni otras complicaciones relacionadas con el embarazo. A las 36 semanas de gestación se realizó cesárea electiva en el hospital pediátrico.

Nació un bebe pretérmino, masculino, con peso adecuado para la edad gestacional que no presentó complicaciones. Cursó internación conjunta en sala de mediana complejidad y a pesar de la consejería, la madre decidió no amantar.

Se otorgó el alta a las 72 horas, previo a esta se discutió entre la paciente y el equipo multidisciplinario el uso de anticoncepción. Se asesoró sobre salud sexual y optó por anticoncepción inyectable trimestral. Se propuso eventual colocación de otro método de larga duración. Semanas después del alta, la paciente consiguió por sus propios medios el SIU (sistema liberador de levonorgestrel). Se colocó en el consultorio en forma ambulatoria y sin complicaciones. La ecografía de control evidenció SIU normoinserto. En todas las consultas se asesoró sobre la importancia del uso de método de barrera siempre y en todas las relaciones sexuales. La paciente cursó un puerperio normal sin complicaciones.

DISCUSIÓN

Gracias a los avances médicos en las últimas décadas, cada vez más pacientes pediátricos con discapacidades y enfermedades crónicas llegan a la adolescencia. La información y la educación en afectividad y sexualidad son instrumentos eficaces para desarrollar una responsabilidad individual frente a la actividad sexual y sus implicancias2.

Los centros para el control y la prevención de enfermedades han definido las enfermedades crónicas como “enfermedades que se prolongan, no resuelven espontáneamente y rara vez se curan por completo”. En este contexto, los profesionales de la salud a menudo no priorizan la salud reproductiva de estos adolescentes y adultos jóvenes, a pesar de que muchos estudios indican que son sexualmente activos e interesados en saber acerca de anticoncepción, fertilidad y el tipo de herencia genética de su enfermedad.

Es muy importante que a todos los pacientes adolescentes con enfermedad crónica se les ofrezca información y servicios en salud sexual y reproductiva (tipos de anticoncepción, embarazo y sus potenciales riesgos, teratogenicidad de las medicaciones y prevención de infecciones de transmisión sexual) con participación de un equipo multidisciplinario. Para esto es fundamental que parte de la consulta se realice a solas con la paciente y priorizando la confidencialidad.

La enfermedad de base de la paciente es la presencia de una MAV. Estas representan desde el punto de vista angioarquitectónico un grupo heterogéneo de lesiones cerebrovasculares que tienen manifestaciones diversas como cefaleas, convulsiones y síntomas neurológicos focales, que pueden representar una señal de hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea.

Debido a que muchas veces son asintomáticas, la real incidencia de las MAV se desconoce. Según la bibliografía internacional, en el mundo occidental ocurren unos 200 accidentes vasculares encefálicos cada 100.000 habitantes por año, de los cuales el 20% es hemorrágico y aproximadamente el 6% por complicaciones de malformaciones arteriovenosas (sangrado de estas últimas)3.

Respecto del procedimiento embolizador, se conoce que es un herramienta terapéutica que tiende a conseguir la erradicación el proceso malformativo. Dada la complejidad del tratamiento, la indicación de un plan terapéutico concreto debe establecerse de manera consensuada en un equipo multidisciplinario. La embolización puede ser curativa como parte de la terapéutica combinada con radiocirugía, o bien, paliativa en el caso de malformaciones grandes4. Como contraindicaciones para ella se describen diátesis hemorrágica o coagulopatía no tratable e imposibilidad técnica de acceso por vía endovascular (oclusiones, tortuosidades). Este último fue el motivo por el cual no se indicó este tratamiento en el Hospital Garrahan.

Con respecto a la gestación en contexto de MAV, se ha descripto que puede causar el inicio o empeoramiento repentino de los síntomas, debido a los cambios hemodinámicos que la acompañan: aumento del volumen plasmático del 30 al 50% comparado con el basal. Incremento en la frecuencia cardíaca, descenso en la resistencia vascular periférica e incremento en el gasto cardíaco5. Sin embargo, la evidencia sobre el riesgo de sangrado durante la gestación es controvertida y NO existen contraindicaciones para embarazo en esta población6. La Federación Latinoamericana de Neurocirugía considera que el riesgo de sangrado durante el embarazo es similar a cualquier estado o momento. En ello coinciden Horton y otros autores, quienes analizaron a 343 pacientes con MAV y concluyeron que la gravidez no aumenta el riesgo de sangrado de las MAV. Sin embargo, Robinson y Shorhar, tras el análisis de 24 casos, consideran que una mujer con una MAV tiene el 87% de posibilidades de sufrir una hemorragia intracraneal (HIC) durante la gestación7.

Con relación a la vía de finalización del embarazo, se sugiere que esté determinada por condiciones obstétricas únicamente. Luego de la corrección de las MAV, se considera segura la vía vaginal. Algunas fuentes aconsejan una conducción controlada del trabajo de parto, con anestesia regional8,9. Otros trabajos sugieren programar una cesárea electiva en el caso del diagnóstico de la MAV durante el embarazo, si se ha realizado alguna cirugía en el embarazo o si nunca hubiese sido reparada10. En el caso de la paciente, se optó por cesárea electiva por la sospecha de coagulopatía asociada y la necesidad de garantizar un ambiente perinatal controlado y seguro por posibles complicaciones maternas graves.

En lo referente a la anticoncepción en pacientes con enfermedades crónicas, se conoce que cada adolescente tendrá necesidades específicas. En la adolescencia se propone el uso de “doble método”. Siempre debe indicarse la utilización del preservativo como prevención de embarazo y para la prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Lamentablemente no suele utilizarse en forma correcta y consistente para ninguna de distintas prácticas sexuales (sexo oral, vaginal y anal)11.

Aunque se debe tener cuidado en la prescripción de la anticoncepción hormonal para las adolescentes con enfermedades crónicas, la mayoría de los métodos son más seguros que el embarazo en sí.

En el caso de la paciente, ella no recibió método anticonceptivo complementario ni se asesoró convenientemente al respecto previo al embarazo. Ni la OMS12 (Organización Mundial de la Salud) ni la UKMEC (The UK Medical elegibility criteria for contraception use)13 mencionan esta patología en sus “Criterios de elegibilidad de métodos anticonceptivos”; sin embargo, se establece que en caso de accidente cerebrovascular se contraindican los métodos combinados con estrógeno por cualquier vía de administración por su efecto trombogénico. Se autoriza el inicio de métodos que solo contengan progestágenos (SIU, píldoras con desorgestrel, implantes subdérmicos, inyectable trimestral con medroxiprogesterona) si la paciente no recibía medicación hormonal previamente. Si al momento de producirse el evento la paciente se encontrara en tratamiento con alguno de estos métodos, se aconseja su discontinuación. No se ha descripto contraindicación para el uso de DIU (dispositivo intrauterino) o SIU (sistema intrauterino liberador
de levonorgestrel) en caso de MAV. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en pacientes con enfermedades hematológicas, con anemia o riesgo incrementado de sangrado no se recomienda el uso de DIU de cobre ya que este genera incremento del flujo menstrual. Para esta población especial es de elección el SIU. La liberación endouterina de levonorgestrel genera atrofia endometrial, por lo que induce amenorrea o sangrados escasos en un alto porcentaje de las usuarias. Por lo recientemente expuesto, se le sugirió que el método más adecuado para ella era el SIU.

Otro aspecto para contemplar en pacientes con enfermedades crónicas es la utilización de medicación. Esta podría tener interacción con métodos hormonales y, por otro lado, puede ser teratogénica, por lo que es menester realizar un correcto asesoramiento.

CONCLUSIÓN

Los profesionales de la salud, docentes y padres debemos promover la salud sexual en los adolescentes y muy especialmente en los que presentan enfermedades crónicas y discapacidad. Estos pacientes tienen derecho a recibir información precisa y oportunidades para alcanzar la madurez sexual de forma que sea segura, promoviendo su salud. En todos los casos se deberá respetar la privacidad en las consultas. En muchas de estas pacientes, tanto el embarazo como la anticoncepción inadecuada pueden comprometer y deteriorar su salud. Por eso es fundamental el correcto asesoramiento sobre la fertilidad, el manejo de medicación teratogénica, los riesgos de la gestación tanto para la madre como para el feto. Es importante proveer a los adolescentes de las herramientas que les permitan tomar sus decisiones referentes a la sexualidad de manera informada, reflexiva y responsable. Cuando el embarazo ocurre, es fundamental el trabajo multidisciplinario para optimizar los resultados obstétricos y perinatales.

REFERENCIAS

  1. Adolescence a time that matters: freedom, justice, equality. New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF). 2002:1-240.
  2. García Arrigonia P, Nastrib M. Pediatría Práctica. Sexualidad en adolescentes con discapacidades motoras. Arch Argent Pediatr 2011 sep-oct. 109(5).
  3. Spagnuolo E, Lemme Plaghos L, Revilla F, Quintana L, Antico J. Recomendaciones para el manejo de las malformaciones arteriovenosas cerebrales. Neurocirugía 2009 feb; 20(1). Versión impresa ISSN 1130-1473.
  4. Vázquez Herrero F, Larrea Pérez JA. Guía de tratamiento de malformaciones vasculares. Centro Hosp. Univ. de Vigo, Hospital Donostia. 2005.
  5. Cornette J, Ruys A, Rossi A, Rizopoulos A, Takkenberge J, Karamermer Y y cols. Hemodynamic adaptation to pregnancy in women with structural heart disease. J Int J Cardiol 2013; 168:825-831.
  6. Sayegh I, Clément H, Gaucherand P, Rudigoz RC. Cerebral vascular malformations and pregnancy: obstetrical and anesthetic management. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 Jun; 31(4):379-86.
  7. Cap. José Antonio Prince López, Tte. Cor. José Jordán González, Tte. Cor. Armando Felipe Morán, Dr. Nelson Quintanal CorderoI, Dr. Nelson Fuentes Rodríguez y cols. Uruguay. (FALTA TÍTULO DEL TRABAJO, REVISTA Y AÑO)
  8. J Pediatr Adolesc Gynecol 2005; 18:293-295. (FALTAN AUTORES Y TÍTULO DEL TRABAJO)
  9. Albert JR, Morrison JC. Neurological disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1992; 19:765. (Malformations vasculaires cérébrales et grossesse: conduite à tenir obstétricale et anesthésique 2002 Jun; 31(4):379-386) (REVISAR, HAY DOS CITAS EN UNA)
  10. Finnerty JJ, Chisholm CA, Chapple H y cols. Cerebral arteriovenous malformation in pregnancy: presentation and neurologic, obstetric, and ethic significance. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:296.
  11. Revista Soc Arg Ginecología Infanto Juvenil 2011; 2:69-74. (FALTAN AUTORES Y TÍTULO DEL TRABAJO)
  12. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (5a edición). 2015. Disponible en: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en
  13. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC 2009). 2009. Disponible en: http://www.fsrh.org/pdfs/UKMEC2009.pdf

Hospital SAMIC de Pediatría “Prof. Dr. Juan P Garrahan”.
1. Médica Asistente de Sección de Adolescencia, Servicio Clínica Médica
2. Jefe de Clínica Área Terapia Intensiva Neonatal
3, 4. Médica Asistente Sección Ginecología Infanto-Juvenil, Servicio Clínica Médica
5. Jefe de Clínica Sección de Adolescencia, Servicio Clínica Médica

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