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Año 2018 - Nº 1           Comité Editorial

COMITÉ EDITORIAL

Directora: Dra. Inés de la Parra

Comité Editorial Nacional:

  • Dra. Bailez, Marcela
  • Dr. Berner, Enrique
  • Dra. Cortelezzi, Marta
  • Dra. Fleider, Laura
  • Dra. Lewitan, Graciela
  • Dra. López Kaufman, Carlota
  • Prof. Dr. Méndez Ribas, José M
  • Dra. Ortíz, Graciela
  • Dr. Zuccardi, Luís

Comité Editorial Internacional:

Uruguay:

  • Dr. Pons, Enrique
  • Dra. Lima, Silva
  • Dra. Martinez, Inés

Comité Editorial Internacional Brasil:

  • Dra. Herter, Lilian
  • Dra. Ruzani, Maria Elena. (U. de Rio de Janeiro)

Comité Editorial Internacional EE.UU.:

  • Dr. Tomas Silber
  • Dra. Matilde Maddaleno. (OPS)
    

Coordinadoras:
Dra. Andrea Di Fresco
Dra. María Alejandra Martínez

Comité Editorial Internacional Colombia:

  • Dr. Salazar, Germán
  • Dra. Maria Luz Mejía Gomez (UNFPA)

Comité Editorial Internacional Chile:

  • Dr. Ramiro, Molina
  • Dr. Jorge Sandoval

Comité Editorial Internacional Italia:

  • Dra. Vicenza Bruni
  • Dra. Mettella Dei

Comité Editorial Internacional Suiza:

  • Dr. Paúl Bloem (OMS)

Colaboradoras:

  • Dra. María Laura Lovisolo
  • Dra. Clara Di Nunzio
  • Dra. Mariela Orti
  • Dra. María Zabalza

Embarazo en la adolescencia. Abordaje integral desde la consejerías.

Pregnancy during adolescence: integral counseling approach

Jornada Intersocietaria: Embarazo adolescente hoy
Dra. Valeria Mülli*

RESUMEN:

El embarazo en la adolescencia presenta diferentes significados de acuerdo con el contexto social, cultural e histórico en el cual se desarrolla. En general es un evento psicosocial de alto impacto para los adolescentes, que conlleva situaciones que pueden atentar contra su salud y la del hijo. Puede constituirse en un problema de salud no sólo en el presente sino también en el futuro, con alto costo personal, educacional, familiar y social.

Ante el diagnóstico de embarazo, se debe escuchar a la adolescente y su acompañante si lo hubiera, y siempre dar lugar a la consulta a solas, para generar un vínculo de confianza entre el médico y la adolescente. Realizar consejería en opciones para que pueda tomar una decisión informada, consciente y responsable acerca de su embarazo y reforzar que la acompañaremos en la decisión que tome. La orientación se da con todas las opciones posibles, sin influir ni juzgar:

  • Continuar el embarazo y aceptar la maternidad
  • Continuar el embarazo y dar al recién nacido en adopción. La desvinculación del recién nacido implica delegar la maternidad y no un abandono.
  • Interrumpir el embarazo, con reducción de riesgos y daños (RRyD) medicamentoso con misoprostol. La reducción de riesgos y daños es una estrategia socio-sanitaria para disminuir los efectos negativos de cualquier comportamiento de riesgo y no debe tener valoración moral previa. Su objetivo es evitar que recurra a métodos inseguros y mantener el vínculo con el sistema de salud, para asegurar el cuidado de la adolescente. Siempre se debe evaluar si el caso encuadra dentro del marco de la interrupción legal del embarazo contemplado en el art. 86 del Código Penal La ilegalidad no impide los abortos, sino que aumenta los riesgos.

SUMMARY

The meaning given to pregnancy during adolescence depends on the social, cultural and historical context in which it develops. Generally, pregnancy is an event with great psychosocial impact among teenagers, which may lead to situations of endangerment of their own health, as well as the health of their children. It may become a health problem, not only in the present time but also for the future, and may imply a high personal, educational, family and social cost.

If pregnancy is diagnosed, we must listen to the adolescent and the person who she comes along with, if there is one. We must always interview the teenager privately in order to create a patient-doctor bond of trust. Counseling on options should be done so she can make informed, consent and responsible decisions about her pregnancy. We must highlight that we will accompany her in the decision she makes.

All options should be provided, without influence or judgement:

  • Continuation of pregnancy and acceptance of motherhood
  • Continuation of pregnancy and giving the baby up for adoption. Untying from the newborn means to delegate motherhood and not abandonment and neglect of the baby.
  • Termination of pregnancy. Risk and damage reduction (RDR) strategy using misoprostol. RDR is a social-sanitary strategy that attempts to minimise the negative effects of risky behaviours and should exclude moral assessment. It’s aim is to keep the teenager away from unsafe methods of termination of pregnancy and maintain her in contact with the health system. We should always consider if the particular case applies for the exceptions quoted in the article 86 of the Criminal Code as legal termination of pregnancy.

Illegality does not prevent abortions, it just increases risks.

INTRODUCCION:

El embarazo en la adolescencia presenta diferentes significados de acuerdo con el contexto social, cultural e histórico en el cual se desarrolla. En general es un evento psicosocial de alto impacto para los adolescentes, que conlleva situaciones que pueden atentar contra su salud y la del hijo. Puede constituirse en un problema de salud no solo en el presente, sino también en el futuro, con alto costo personal, educacional, familiar y social1.

Las cifras de la encuesta del Sistema Informático Perinatal (2010) muestran que el 69% de los embarazos en la adolescencia corresponde a embarazos no planificados. El 65,5% de las jóvenes embarazadas no utilizaba ningún método anticonceptivo.

En las menores de 13 años, la situación de embarazo se debe considerar producto de una situación de abuso y, en estos casos, hay mayor riesgo de mortalidad materna e infantil que en las adolescentes mayores. La mayoría no había recibido educación sexual integral (ESI)2.

2018 1 01

Existe mayor riesgo de salud perinatal en los hijos de madres menores de 18 años, de menor nivel socioeconómico, y son el grupo de adolescentes con mayor tasa de fecundidad. Asimismo presentan mayor riesgo de embarazo no planificado y de interrumpir el embarazo con abortos inseguros. Esto demuestra la inequidad de género en el ejercicio de los derechos reproductivos de los y las adolescentes (responsabilidad de prevención en la mujer o ser víctimas de violencia y abuso sexual, muchas veces por parte de adultos)2.

Según la Encuesta de Salud Sexual y Reproductiva (ESSyR) de 2013, realizada en 6886 adolescentes de escuelas secundarias de 81 ciudades del país:

Iniciación sexual: el 51% (62% varones y 44% de las mujeres); el 31% antes de los 14 años; el 55% entre 15 a 16 años y el 14% >17 años. Promedio de edad de inicio de mujeres: 15,5 años y de varones: 14,9 años. El 4,2% de las adolescentes declaró haber sufrido coerción en su primera relación sexual. También hay casos de coerción en las relaciones entre los varones. Más del 50% piensa que la primera relación sexual no se puede planificar.

Tenemos datos de las tasas de fecundidad adolescente en las menores de 14 años y las de 15 a 19 años, que muestran la cantidad de nacidos vivos cada 1000 adolescentes de esos grupos etarios.

La tasa de embarazo o concepción debería incluir los abortos espontáneos, las interrupciones voluntarias, las interrupciones legales del embarazo y los mortinatos, además de los recién nacidos vivos entre esos dos grupos de adolescentes, datos que desconocemos.

No hay datos de los padres adolescentes.

Las defunciones maternas en la Argentina por causas vinculadas al embarazo y parto de menores de 20 años en 2011 fueron 36 y representaron casi el 12% de la mortalidad materna en nuestro país (una fue menor de 15 años).

Las madres <15 años presentan mayor morbimortalidad perinatal por:

Prematuridad, independientemente de factores sociodemográficos, por aumento de PG cervicales por infecciones, o relación entre talla y dimensiones de la pelvis como determinante de la duración del embarazo.

Bajo peso al nacer (<Pc 10 para su EG) relacionado con baja talla materna, menor ganancia de peso durante el embarazo, parto prematuro, anemia materna, uso de sustancias (tabaco, alcohol y otras), antecedente de nacimiento previo con BPN. Principal factor de morbimortalidad neonatal.

Desnutrición materna que impacta en menor ganancia de peso durante el embarazo y RCIU especialmente en <16 años.

Anemia, HTA, ITS (BPN, PP, lesiones físicas y neurológicas en el RN, embarazo ectópico).

Riesgos psicosociales: deserción escolar (muchas estaban fuera del sistema al embarazarse); dificultad para la inserción en el mercado laboral y superar la pobreza (que ya es difícil sin ser madre adolescente); menor apoyo económico por parte de los padres (mitad que en las adultas); retraso en controles prenatales.

Dos tercios de las embarazadas <20 años estaban en pareja al momento del nacimiento.

En el hijo: mayor riesgo de malformaciones del tubo neural, prematuridad y BPN con alta morbimortalidad.

Existen controversias sobre riesgo obstétrico, neonatal e infantil por ser hijos de madres adolescentes de 15 a 19 años; es más riesgoso el medio socioeconómico y emocional en que se desarrollan el padre y la madre adolescente embarazada que la edad3.

Las intervenciones que mejoran la situación socioeconómica, la educación y el control prenatal disminuyen la incidencia de PP y BPN, además de reducir la morbimortalidad perinatal.

¿Por qué se mantiene la tasa de fecundidad adolescente en Latinoamérica y el Caribe, pese al descenso de la fecundidad global?

  • La segunda transición demográfica, con retraso de unión de las parejas y de la edad para tener el 1º hijo, no se ve en la región y la mayor urbanización y escolaridad no restringió la fecundidad adolescente.
  • Si bien aumentó el uso de MAC, no disminuyó la tasa de fecundidad adolescente por:
    • Disminución de la edad de inicio de relaciones sexuales, ampliando la exposición al embarazo.
    • Bajo ritmo de expansión de los MAC entre adolescentes comparado con países desarrollados, además de un uso no siempre adecuado y oportuno.
    • Variables psicosociales que demuestran que no alcanza la información para modificar conductas4.

Ante el diagnóstico de embarazo:

Se debe escuchar a la adolescente y su acompañante, si lo hubiera (pareja o familiar), y siempre dar lugar a la consulta a solas. En esta consulta se debe generar un vínculo de confianza entre el médico y la adolescente.

Realizar consejería en opciones para que pueda tomar una decisión informada, consciente y responsable acerca de su embarazo y reforzar que la acompañaremos en la decisión que tome.

Siempre se debe evaluar si entra dentro del marco de ILE según el art. 86 del CP aplicando el Protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la interrupción legal del embarazo6.

Escuchar e informar son las acciones claves.

Debemos estar disponibles para las futuras consultas que necesite, porque cualquiera sea la decisión que tome, implica una crisis vital con gran carga emocional y muchas dudas. Solicitar que busque referentes afectivos para armar una red de sostén, que la acompañe y contenga en este proceso.

Realizar la anamnesis con sus antecedentes personales de patologías médicas y psicológicas. Detectar factores de riesgo (violencia, abuso, consumo de sustancias, educación, familia, situación de pareja, uso de MAC).

La orientación se da con todas las opciones posibles, sin influir ni juzgar:

  • Continuar el embarazo y aceptar la maternidad.
  • Continuar el embarazo y dar al recién nacido en adopción. La desvinculación del recién nacido implica delegar la maternidad y no un abandono.
  • Interrumpir el embarazo, reducción de riesgos y daños (RRyD).

La reducción de riesgos y daños es una estrategia socio-sanitaria para disminuir los efectos negativos de cualquier comportamiento de riesgo. Esta acción educativa y sanitaria no debe tener valoración moral previa. Su objetivo es evitar que recurra a métodos inseguros y mantener el vínculo con el sistema de salud, para asegurar el cuidado de la adolescente5.

La ilegalidad no impide los abortos, sino que aumenta los riesgos.

Se debe reflexionar sobre los motivos de la decisión (¿hay coerción por parte de terceros?), informar sobre la existencia del método médico terapéutico con misoprostol autoadministrado, que es eficaz antes de las 12 semanas de gestación, así como de los efectos adversos y complicaciones que deben generar la consulta a la guardia. Buscar alguien de su confianza para que la acompañe durante el procedimiento, con control a los 7 a 14 días.

En el 1º trimestre ha demostrado ser seguro, efectivo y de bajo costo para la interrupción del embarazo, con alta reducción de la morbimortalidad materna.

Comunicar que existen obstáculos legales para llevar adelante su decisión. El sistema de salud no propicia ni realiza estas prácticas, si no están dentro de las excepciones del art. 86 del Código Penal.

 

(Guía técnica para la atención integral de los abortos no punibles).

Ante objeción de consciencia, se debe derivar a la adolescente con otro profesional entrenado en RRyD en salud sexual.

Informar de manera clara, veraz e imparcial sirve para evitar prácticas que pongan en riesgo su vida y no es prescribir ni estar de acuerdo.

La consulta posterior es fundamental para determinar el aborto completo por anamnesis (características del sangrado, expulsión de tejidos, desaparición de síntomas de embarazo, persistencia de sangrado, fiebre), signos vitales, examen ginecológico (involución uterina y cuello cerrado) y ecografía (asegurar ausencia de restos placentarios o membranas).

Ante ecografía con restos placentarios, se debe proceder según la Guía de Mejoramiento de la atención posaborto del MSAL de la Nación; repetir el uso del misoprostol hasta la semana de la dosis previa en caso de buen estado general y/o ausencia de sangrado, al igual que en casos en que no hubo sangrado. Si no es efectivo o ante un aborto incompleto, se debe indicar la aspiración manual endouterina (AMEU) o el legrado instrumental.

Siempre indicar el MAC que elija la paciente para que lo inicie inmediatamente (anticonceptivos orales, parches, inyecciones, DIU/SIU o implante junto con el uso del preservativo)6.

Las decisiones de fecundidad deberían ser el resultado de la elección y no de las limitaciones (Banco Mundial, 2012).

Acompañar es escuchar sin juzgar e informar sin imponer y esa es la función del equipo de salud.

REFERENCIAS

  1. Lewitan G. Ginecología de niñas y adolescentes. Diagnóstico, tratamiento y prevención. Buenos Aires: Ediciones Journal. 2013.
  2. Gogna M, Binstock G. Estudio sobre embarazo adolescente con énfasis en menores de 15 años. Investigadoras del Centro de Estudios de Población (CENEP). 2017.
  3. El embarazo en la adolescencia: diagnóstico para reorientar las políticas y programas de salud. Ministerio de Salud/CONAPRIS1, CEDES2 (1 Comisión Nacional de Programas de Investigación Sanitaria, www.msal.gov.ar), (2 Centro de Estudios de Estado y Sociedad, www.cedes.org)
  4. Desafíos Maternidad adolescente en América Latina y el Caribe. Tendencias, problemas y desafíos, n° 4, CEPAL UNICEF; enero 2007.
  5. Giurgiovich A, De la Parra I, Escobar de Fernández ME. Ginecología infantojuvenil. Un abordaje interdisciplinario. Buenos Aires: Ediciones Journal. 2015.
  6. Guía de Procedimientos para la atención de mujeres en situación de embarazo no planificado, Clacai, IPPF, FUSA. Argentina, febrero 2012.

* Jefa de la Sección Adolescencia y Médica de planta de clinica pediatrica del Hospital Italiano de Buenos Aires.

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