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Año 2021 - Nº 3

Pubertad precoz periférica: presentación de un caso en una niña de 6 años

Peripheral precocious puberty: six year old girl’s case report

Caso Clínico

Andrea Reinoso1, Verónica González2, Marianela Carbonari3, María Rosa Moreno4, Elizabeth García Rusca5, Viviana Balbi6, Jorgelina Pattin7

Resumen

La pubertad precoz en las niñas es el comienzo del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años. Es una afección frecuente, y puede ser central o periférica. La pubertad precoz periférica, que abarca menos del 5% de los casos de pubertad precoz, puede ser secundaria a trastornos de origen genético como el síndrome de McCune-Albright, o a afecciones adquiridas de etiología ovárica (quistes, tumores) o suprarrenal, entre otras causas. Se presenta el caso de una niña de 6 años que consulta por presentar metrorragia, adelanto de la edad ósea, análisis de laboratorio sin activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal e imagen quística de 7.4 x 3.2 cm en ovario derecho. Las características referidas avalan el diagnóstico de pubertad precoz periférica secundaria a quiste ovárico. Se realiza quistectomía por vía laparoscópica. El resultado anatomopatológico fue cistoadenoma seroso ovárico. El reconocimiento y diagnóstico oportuno de la pubertad precoz periférica es de importancia para el tratamiento y el seguimiento correctos, debido a que múltiples etiologías pueden desencadenarla, con diferentes opciones terapéuticas.

Palabras clave: pubertad precoz central, pubertad precoz periférica, cistoadenoma seroso

Summary

Precocious puberty in girls is the beginning of the development of secondary sexual characteristics before eight years of age. It is a frequent disease, and it could be central or peripheral. The peripheral form, which accounts for less than 5% of precocious puberty cases, can be secondary to disorders of genetic origin such as McCune-Albright syndrome, acquired pathologies of ovarian or adrenal etiology (cysts, tumors), among other causes. This is a case report of a six year old girl who consulted due to metrorrhagia, bone age advance, laboratory without activation of hypothalamic pituitary axis, with a right ovary cyst image of 7.4 x 3.2 cm. The referred characteristics support the diagnosis of peripheral precocious puberty, due to ovarian cyst. Laparoscopic resection was made, resulting in the diagnosis of serous cystadenoma. The recognition and timely diagnosis of peripheral precocious puberty is important for adequate treatment and follow up due to the fact that multiple etiologies can trigger it with different therapeutic options.

Keywords: central precocious puberty, peripheral precocious puberty, serous cystadenoma

Introducción

La pubertad precoz periférica (PPP) es el resultado de la aparición precoz de la pubertad, debido a un aumento de esteroides sexuales, sin evidencias de activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.1 Es una afección menos frecuente que la pubertad precoz central (PPC), en la cual el eje se activa de manera primaria. La incidencia de pubertad precoz se estima en 1:5000 a 1:10 000 personas. La PPP representa solo del 2% al 5% de los casos de pubertad precoz.2,3 Puede ser secundaria a trastornos de origen genético como el síndrome de McCune-Albright, a entidades adquiridas de etiología ovárica (quistes, tumores) o suprarrenales, a hipotiroidismo primario crónico, entre otras causas.4-8

Descripción del Caso Clínico

Paciente de sexo femenino que es llevada a la consulta a los 6 años de edad cronológica, por metrorragia de 3 días de evolución. Es una recién nacida a término, de 38 semanas de edad gestacional, con un peso de nacimiento de 2790 g.

La menarca de la mamá fue a los 12.5 años, con una talla final de 164 cm. La talla del padre es de 158 cm. Su talla blanco genética es de 168,25 cm, con un rango entre 159.75 y 176.75 cm.

En el examen físico se observa estadio de Tanner III de mamas, blandas y normopigmentadas; vello pubiano en estadio II de Tanner, lacio, con algunos vellos androgénicos; clítoris de 1 cm de longitud, y vulva estimulada. No presenta manchas color café con leche en la piel. Su peso es 28.500 kg (+2.3 puntaje de desviación estándar [SDS, por su sigla en inglés]) y su talla de 124.6 cm (+2.2 SDS).

Los resultados de los estudios complementarios son:

  • Edad ósea: 7 años y 10 meses para edad cronológica de 6.5 años (atlas de Greulich y Pyle).
  • Ecografía ginecológica: útero en anteroversión (AVF), de morfología pospuberal. Histerometría: diámetro longitudinal, 5.5 cm, diámetro anteroposterior, 1.9 cm y diámetro transverso, 2.4 cm. Volumen uterino 12.54 cm3. Endometrio central de 3 mm. Anexo izquierdo de difícil evaluación, de 0.5 ml; no se logra observar el ovario derecho. Presenta una formación quística en línea media, supravesical, que promedia 7.4 x 3.2 cm.
  • Determinaciones hormonales: presenta niveles de gonadotrofinas suprimidos (hormona luteinizante [LH] 0.05 mUI/ml, hormona foliculoestimulante [FSH] 0.05 mUI/ml (QL), Estradiol 42 pg/ml (CLIA). El perfil androgénico es normal (Δ4 androstenediona 0.52 ng/ml (RIE), 17-hidroxiprogesterona (17OHP) 1.28 ng/ml (RIE), deshidroepiandrosterona (DHEAS) 84 mg/ml (RIE).
  • Marcadores tumorales: α-fetoproteína y β-gonadotrofina coriónica humana (HCG) no determinables.
  • Radiografías de huesos largos y cráneo normales.

Según la evolución clínica podría valorarse la realización de gammagrafía ósea con tecnecio 99, aun sin presentar lesiones cutáneas, con el fin de descartar síndrome de McCune-Albright.

Se realiza interconsulta con cirugía y se decide abordaje por vía laparoscópica; se efectúa resección de quiste de ovario derecho. La anatomía patológica describe un cistoadenoma seroso ovárico.

A los dos meses de la resección presenta, en la ecografía, útero con diámetro longitudinal de 4.8 cm, diámetro anteroposterior de 2.1 cm y diámetro transverso de 1.9 cm. Volumen uterino de 9.5 cm3. Endometrio central de 1.3 mm. Anexo derecho de 0.3 ml e izquierdo de 0.5 ml.

En su evolución, seis meses después, presenta mamas en estadio III de Tanner blandas, vello pubiano sin cambios y vulva sin estímulo estrogénico; velocidad de crecimiento de 9 cm por año (p90); ecografía con útero de diámetro longitudinal de 4.1 cm, diámetro anteroposterior de 1.2 cm y diámetro transverso de 1 cm. Volumen uterino 4.9 cm3. Laboratorio: LH 0.26 mUI/ml, FSH 4.37 mUI/ml (QL), estradiol 9 pg/ml (CLIA), valores que se interpretan como prepuberales. La edad ósea, de 7 años y 10 meses, no mostró avance. Se considera que la velocidad de crecimiento es acelerada por el estímulo previo de los estrógenos; se decide controlar estrechamente cada 3-4 meses para valorar el comienzo de PPC o resolución de la afección.

Luego de un año de control clínico, continúa con niveles de gonadotrofinas prepuberales, con estradiol no detectable, ecografía ginecológica en la que no se observa patología anexial asociada, con diámetros de 4.2 x 1 x 1 cm, con un volumen de 2.1 cm3 y ovarios de características normales. Al examen físico presenta estadio de Tanner de mamas II blandas normopigmentadas, vello pubiano en estadio II de Tanner y vulva no estimulada, con una velocidad de crecimiento prepuberal.

Discusión

La pubertad precoz es una afección frecuente en las niñas; la mayoría de los casos se deben a la activación del eje, de causa central idiopática. En cuanto a las formas periféricas, deben sospecharse oportunamente debido a que el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son de suma importancia, ya que podrían evolucionar a PPC y requerir diferentes tratamientos.1-3

Se considera pubertad precoz al comienzo del desarrollo puberal antes de los 8 años en las niñas. La PPC se debe a una activación prematura del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.

Hay una prevalencia de las formas idiopáticas en las niñas, y son menos frecuente las causas orgánicas.1

En la PPP, el estímulo de inicio de la pubertad proviene de la secreción de esteroides exógenos o endógenos, de manera independiente al eje gonadal. Involucra de manera similar a ambos sexos.4

En la PPC, la edad de comienzo generalmente es cercana a la pubertad normal, con una progresión del desarrollo semejante. En la PPP, la edad del primer signo suele ser muy temprana; habitualmente se presenta por sangrado vaginal, que puede preceder o ser simultáneo al inicio de la telarca, con escasa aceleración de la velocidad de crecimiento y de la edad ósea por la rapidez de la instauración del cuadro.7

En la evaluación de la niña del presente caso clínico, se recurrió a un interrogatorio y examen físico cuidadosos, y a métodos complementarios como la edad ósea, la ecografía ginecológica y los análisis de laboratorio.

Para su diferenciación entre la forma central y periférica, el valor de LH es de suma importancia, ya que se encuentran inhibidos en la PPP. La prueba de estimulación con hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) es el método de referencia (gold standard) para el diagnóstico de PPC, sin que sea necesario de rutina en la PPP. En el caso de la PPC, se confirma si se presenta una relación LH/FSH posestimulación > 0.6.

En este caso clínico, los niveles de LH y FSH inhibidos, junto con el hallazgo de la imagen quística en anexo, se tomaron como suficientes para definir el diagnóstico de PPP y decidir su tratamiento mediante laparoscopia.

Entre las etiologías de la PPP se encuentra el síndrome de McCune-Albright, que se acompaña de compromiso de una variedad de órganos y sistemas. La asociación de pubertad precoz, displasia ósea fibrosa y manchas café con leche es la triada característica de este síndrome. Su prevalencia es de 1/100 000 a 1/1 000 000 en la población general. Es un trastorno esporádico por mutación activante del gen GNAS1. La activación autónoma del ovario conduce a la aparición intermitente de quistes foliculares, y algunas niñas pueden desarrollar secundariamente PPC.7

Otras causas de PPP pueden ser de origen ovárico; las lesiones ováricas se clasifican de acuerdo con sus células de origen: epiteliales, germinales, de los cordones sexuales o metastásicas.9 Estas lesiones pueden ser asintomáticas o manifestarse con dolor abdominal, metrorragia, anemia y pubertad precoz. El dolor abdominal puede presentarse como abdomen agudo y requerir cirugía de urgencia por torsión o ruptura. Cuando la lesión es quística, la cirugía suele ser electiva y debe preservarse el tejido ovárico normal. La mayoría de las lesiones quísticas son benignas y pueden resolverse espontáneamente, por lo que se recomienda seguimiento estrecho.9

El cistoadenoma seroso de ovario es el tumor más frecuente de aquellos que provienen del epitelio celómico superficial; hay tumores pequeños macroscópicamente y tumores masivos que ocupan toda la pelvis e, incluso, la cavidad abdominal. Estas neoplasias quísticas frecuentes pueden ser funcionales y producir hormonas, entre estas los estrógenos que desencadenan PPP.6,10,11

Como en todos los casos de PPP secundaria a un quiste o tumor funcionante, la extirpación de la lesión genera una regresión de los síntomas, como el sangrado genital y la turgencia mamaria, como consecuencia de la disminución de la secreción de estrógenos.

Entre las opciones de tratamiento de la PPP por el síndrome de McCune-Albright se encuentran la medroxiprogesterona, el tamoxifeno, y los inhibidores de la aromatasa como la testolactona y el letrazol.

En los casos que evolucionan a PPC, el tratamiento es con análogos de la GnRH.7

En la PPP, si bien es una entidad poco frecuente, su reconocimiento y diagnóstico oportuno es de vital importancia para el tratamiento y el seguimiento correctos debido a que son múltiples las etiologías que pueden desencadenarla, y existen diferentes opciones terapéuticas.

Referencias

  1. Parent AS, Teilmann G, Juul A y col. The timing of normal puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and changes after migration. Endocr Rev 2003; 66: 8-93.
  2. Soriano Guillén L, Argente J. Pubertad precoz periférica: fundamentos clínicos y diagnóstico-terapéuticos. An Pediatr (Barc) 2012; 76(4): 229.e1-229.e10.
  3. Martínez-Aedo Ollero MJ, Godoy Molina E. Pubertad precoz y variantes de la normalidad. Protoc Diagn Ter Pediatr 2019; 1: 239-252.
  4. Eugster EA. Peripheral precocious puberty: causes and current management. Horm Res 2009; 71(Suppl 1): 64-67.
  5. Chae HS, Rheu ChH. Precocious pseudopuberty due to an autonomous ovarian follicular cyst: case report with a review of literatures. BMC Research Notes 2013; 6: 319.
  6. Cisternino M, Arrigo T, Pasquino A y col. Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. J Pediat Endoc Metab 2000; 13: 695-701.
  7. Gryngarten M, Comar H, Arcari A y col. Síndrome de McCune-Albright, una forma poco frecuente de pubertad precoz: diagnóstico, tratamiento y evolución. Arc Argent Pediatric 2021; 119(5): e420-e427.
  8. Sonmez K, Turkyilmaz Z, Karabulut R y col. Ovarian masses in infant-juvenile age. Arch Argent Pediatr 2018; 116(3): e359-e364.
  9. Spinelli C, Pucci V, Strambi S y col. Treatment of ovarian lesions in children and adolescents: a retrospective study of 130 cases. Pediatr Hematol Oncol 2015; 32(3): 199-206.
  10. Schulin-Zeuthen P C, Yamamoto C M, Pires N Yumay y col. Pubertad precoz periférica por tumor ovárico de las células de la granulosa juvenil, con manifestaciones iso y heterosexuales en una niña de 6 años: Report of one case. Rev Méd Chile 2003; 131(1): 71-76.
  11. Kang E, Cho JH, Jin-Ho Choi J, Yoo H. Etiology and therapeutic outcomes of children with gonadotropin-independent precocious puberty. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2016; 21: 136-142.

¹. Médica endocrinóloga infantil. Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Argentina
². Médica endocrinóloga infantil. Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Argentina
³. Médica especialista en pediatría. Consultorio Privado, Brandsen, Argentina
⁴. Médica endocrinóloga infantil. Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Argentina
⁵. Médica endocrinóloga infantil. Hospital de Niños Sor María Ludovica La Plata, Argentina
⁶. Médica endocrinóloga infantil. Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Argentina
⁷. Bioquímica. Clínica Perinat, La Plata, Argentina

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