Implante subdérmico de etonogestrel: seguimiento y vigilancia de efectos secundarios en adolescentes del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad entre 2018 y 2021.

Subdermal implant of etonogestrel: secondary effects in adolescents at the Hospital de Niños de la Santísima Trinidad between 2018 and 2021.

Trabajo Original

De la Roza, M.¹, Lepore, F.², Camiscia, J.³, Morelli, M.⁴.

Resumen

La Supervisión de Atención Integral del Adolescente del Hospital de Niños Santísima Trinidad de Córdoba funciona desde julio de 2018 realizando el abordaje integral de adolescentes de 10 a 20 años. En éste se incluye la consejería en salud sexual y prevención de infecciones de transmisión sexual y el acompañamiento para la elección del método anticonceptivo. El objetivo principal es dar respuesta a la tasa de embarazos adolescentes en nuestra provincia. En este estudio se realizó la caracterización de la población en el Hospital de Niños Santísima Trinidad que eligieron el implante subdérmico como método anticonceptivo y se describieron los efectos secundarios encontrados. Se evaluaron efectos secundarios a los 6 meses, 1 año, 2 años y 3 años. Se colocaron 255 implantes. La edad media fue de 15,6. El 54% utilizaba algún método anticonceptivo previo. La edad media de inicio de relaciones sexuales fue de 14,3 años. La media del índice de masa corporal fue al momento inicial 23,4 y a los 3 años 24,7. Se evidenció que amenorrea fue el efecto secundario que aumentó en el transcurso del estudio, el sangrado menstrual infrecuente se mantuvo y el sangrado menstrual abundante y los ciclos normales fueron los patrones que con el transcurso del tiempo disminuyeron.

Palabras Claves: Implanon, Etonogestrel, método anticonceptivo de larga duración, métodos anticonceptivos, efectos secundarios.

Abstract

The Adolescent Care Supervision of the Santísima Trinidad de Córdoba Children's Hospital has been operating since July 2018, carrying out a comprehensive approach to adolescents from 10 to 20 years of age. Counseling on sexual health and prevention of sexually transmitted infections and accompaniment for the choice of the desired contraceptive method are included. The aim is to decrease the rate of adolescent pregnancies in our province. In this study, the characterization of the population at the Santísima Trinidad Children's Hospital who chose the subdermal implant as a contraceptive method was carried out and the adverse effects found were described. Adverse effects were evaluated at 6 months, 1 year, 2 years and 3 years. 255 implants were placed. The mean age was 15.6 years. 54% used some previous contraceptive method. The mean age at the onset of sexual intercourse was 14.3. The mean body mass index was: at the initial moment 23.4, and at 3 years 24.7. It was evidenced that amenorrhea was the adverse effect that increased during the course of the study. Infrequent menstrual bleeding was maintained along the study and heavy menstrual bleeding and normal cycle were patterns that decreased over time.

Key words: Implanon, Etonogestrel, long-acting contraceptive method, contraceptive methods, secondary effects.

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 16 millones de adolescentes de 15 a 19 años y aproximadamente un millón de niñas y adolescentes menores de 15 años tienen un/a hijo/a anualmente, en su mayoría en países de ingresos bajos y medianos.^{1, 2} Las complicaciones durante el embarazo y el parto son la segunda causa de muerte entre las adolescentes de 15 a 19 años en todo el mundo.³ Con estas cifras como marco general de un problema que debería ser abordado por el subsistema público de salud argentino, en el año 2014 el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable incorporó el implante subdérmico a la canasta de insumos anticonceptivos. ³

En el 2018 en el Hospital de Niños Santísima Trinidad de Córdoba, (hospital pediátrico de tercera complejidad), comienza el funcionamiento de un espacio diferenciado y especializado destinado a la atención integral del adolescente (AIA), en el marco de los “Programas, Provincial de Salud Integral en la Adolescencia; y Maternidad y Paternidad responsable”; dependientes de la Dirección de Jurisdicción de Maternidad e Infancia de la provincia de Córdoba.^{4, 5, 6} La Supervisión de Atención Integral del Adolescente funciona desde julio de 2018 realizando el abordaje integral de adolescentes de 10 a 20 años. En ella se incluye de manera especial la consejería en salud sexual y prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS), y el acompañamiento para la elección del método anticonceptivo (MAC) deseado, respetando los criterios de elegibilidad de la OMS. ^{7, 8} Su objetivo principal es dar respuesta a la tasa de embarazos adolescentes en nuestra provincia, trabajando para ello de manera conjunta con muchos otros centros diferenciados de AIA creados en la misma fecha en Córdoba, en otros espacios de primera y segunda complejidad.

La literatura refiere diversos efectos secundarios asociados al uso de implante subdérmico, como alteraciones menstruales, acné, cambios en el patrón de peso medido en índice de masa corporal (IMC), náuseas, mareos, cefalea, caída de cabello, mastalgia entre otros. A pesar de sus ventajas, los efectos secundarios relacionados con el uso de este método, se constituyen como su principal debilidad. El principal es la alteración en el patrón de sangrado menstrual.  ^{3, 9, 10}.

Por todo lo expuesto y con la intención de conocer la experiencia de nuestras usuarias con el uso del implante subdérmico durante el seguimiento de 3 años, se propuso realizar este estudio.

Objetivos

• Caracterizar la población que eligió el implante subdérmico como método anticonceptivo, en el Hospital de Niños Santísima Trinidad de Córdoba.
• Describir los efectos secundarios durante el seguimiento en la población de adolescentes que eligieron el implante subdérmico en los consultorios de AIA del HNC entre 2018 a 2021.

Material y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo.

Se recolectaron datos de las historias clínicas de pacientes entre 10 y 20 años que se colocaron el implante subdérmico en los consultorios de Atención Integral de Adolescencia del Hospital de Niños Santísima Trinidad de Córdoba desde 2018 a 2021.

Criterios de inclusión:

Se incluyeron pacientes de 10 a 20 años con o sin antecedente de evento obstétrico, que utilizaron el implante subdérmico colocado en la Supervisión de Atención Integral de Adolescencia del Hospital de Niños Santísima Trinidad de Córdoba. Las mismas eran previamente sanas o presentaban enfermedades crónicas correctamente controladas y estables.

Se utilizó implante subdérmico marca IMPLANON NXT®. Para su colocación se descartó embarazo con alto nivel de certeza.

Todas las usuarias recibieron una consejería previa a la elección del método, en la cual se explicaron los posibles efectos secundarios y la metodología del seguimiento post colocación y se dieron las pautas de alarma clínicas correspondientes. Se evaluaron efectos secundarios a los 6 meses, 1 año, 2 años y 3 años.

Análisis de datos:

Se utilizaron los softwares R y un programa diseñado en Python con una significancia del 5%. (R: R Core Team (2020).

En todos los casos se resguardó la confidencialidad de los pacientes.

El estudio fue aprobado por el comité científico del Hospital.

Las variables analizadas fueron, lugar de procedencia, edad, edad de inicio de relaciones sexuales., utilización de método anticonceptivo previo. Como variables vinculadas al implante subdérmico, se evaluaron patrón de sangrado menstrual (utilizando las definidas por la Federación internacional de Ginecología y Obstetricia de 2011: amenorrea, sangrado menstrual infrecuente y sangrado menstrual abundante) y variación de peso medido en índice de masa corporal, como las más relevantes. Y otras como acné, cefalea, mastalgia y caída de cabello.

Conflicto de intereses

Este estudio no presenta conflicto de interés.

Resultados

Se colocaron 255 implantes. La edad media de colocación fue de 15,6 +/- 1.97 años (DS). La edad media de inicio de relaciones sexuales fue de 14,2 ± 1,43 años (DS) (ver Tabla 1).

El 57% vivía en Córdoba capital, el resto en el interior de la provincia, en otras provincias argentinas y en instituciones vinculadas a la Secretaría de Niñez, Adolescencia y Familia (SeNAF). (Gráfico 1).

Gráfico 1. Lugar de procedencia del total de las usuarias (N=255) expresado en porcentajes. (Provincia de Córdoba)

El IMC en el transcurso de los 3 años de seguimiento no varió significativamente En la tabla 1, se grafican la media del índice de masa corporal.

Tabla 1. Caracterización de las usuarias (edad media al momento de colocación del implante y la edad media de inicio de relaciones sexuales, con sus respectivos desvíos estándar).

Para la variable patrón menstrual, se analizaron 189 adolescentes. La amenorrea fue el efecto secundario que aumentó en el transcurso del estudio, siendo el sangrado menstrual infrecuente el efecto que se mantuvo a través del tiempo. El sangrado menstrual abundante y patrón normal fueron los patrones que con el transcurso del tiempo disminuyeron. (Tabla 1 y 2, y Gráfico 2).

Tabla 2: Evolución del patrón menstrual a lo largo del tiempo en cantidad por usuarias (N= 189).

Gráfico 2. Amenorrea y su evolución en el tiempo de control (N= 189).

El 54% de las usuarias utilizaba algún MAC previo.

No se registraron embarazos en ninguna de las usuarias. El número total de extracciones de implantes (n=25) fue en su mayoría a causa de vencimiento del método (44%). De ellas, el 28% eligieron nuevamente este método.

No se evidenciaron otros efectos asociados significativos al uso del implante.

Discusión

Uno de los mayores beneficios del implante subdérmico radica en su alta efectividad, con duración de tres años, la independencia de la usuaria de la realización de acciones cotidianas o periódicas para garantizar su uso correcto y su colocación en el miembro superior. No necesariamente requiere controles periódicos, permitiendo un mínimo seguimiento facilitando su uso en mujeres que tienen dificultades para acceder a los servicios de salud en forma continua. Por este motivo, al tener tan poco impacto subjetivo en su salud una vez colocado, la mayoría de las usuarias no regresan a control hasta que el mismo caduque. Esto dificulta la obtención de datos vinculados a los efectos secundarios asociados en los 3 años de duración reforzando el concepto de que los métodos anticonceptivos de larga duración (LARCs, por su sigla en inglés) son el método de primera elección.

La edad de inicio de las relaciones sexuales en las adolescentes que prefirieron este método, refuerza el concepto de que no se debe postergar el abordaje de temas vinculados a la salud sexual y reproductiva desde la adolescencia temprana, aunque el motivo de consulta sea otro.

Otros motivos que podrían dificultar el seguimiento serian que en su mayoría no mantienen los mismos datos de contacto telefónico en el transcurso de los 3 años y la no utilización del correo electrónico como medio de comunicación fluido. Esto nos lleva a pensar en nuevas estrategias de seguimiento.

La procedencia es muy relevante. El 57% corresponden a Córdoba capital. El resto del interior del país y de hogares transitorios pertenecientes a instituciones para adolescentes en situación de extrema vulnerabilidad (SeNAF) concurrieron a nuestro servicio de manera única y los controles los realizaron posiblemente en sus lugares de orígenes o en sus nuevos domicilios, o presentaron dificultades para acceder a los servicios de salud en forma continua. De este modo se perdió el seguimiento y la posibilidad de regresar a nuestro centro para control del método.

El principal efecto secundario fueron los cambios en el patrón de sangrado al igual que en el estudio de Oizerovich y col. ³ Otras investigaciones publicadas como el de Blumenthal y col. ¹¹ donde reclutaron 942 mujeres (edad media 27.7+/- 5.4 años), y en otro estudio publicado por Mansour y col.¹² donde se reclutaron pacientes de 11 ensayos clínicos internacionales, con un total de 923 mujeres (media de edad fue de 27 años), refieren cifras similares a las encontradas en nuestra investigación. En el estudio de Mansour y col.¹², se describe que un 22% de mujeres presentaron amenorrea, un porcentaje menor al encontrado en nuestro estudio (a los 3 años 65%). En nuestra investigación se encontró que el sangrado menstrual infrecuente a los 6 meses se reportó en un 34% manteniéndose constante a lo largo del tiempo.  

Con respecto al sangrado menstrual abundante, el estudio de Mansour y col. ¹² describe un 17,7%. En nuestra población a los 6 meses el sangrado menstrual abundante se evidenció en el 25% de las usuarias, pero disminuyó en el transcurso de los 3 años hasta descender significativamente. Sin embargo, fue una de las causales por la cual se interrumpió el método antes de cumplir los 3 años de seguimiento, por falta de tolerancia de las usuarias a esta condición o presentar anemias ferropénicas asociadas.

No hubo variación estadísticamente significativa en el IMC desde su colocación hasta cumplidos los 3 años. Esto es remarcable, al considerar que es un mito frecuente entre las adolescentes.  

El implante como MAC es una medida eficaz, segura, accesible y sin complicaciones para brindar una cobertura anticonceptiva a una edad tan crucial y determinante en la cual un embarazo repercute en su salud, en la salud neonatal, en las posibilidades y proyectos futuros de las adolescentes, por lo tanto, la promoción de los métodos de larga duración debe ser de primera línea en espacios de atención integral del adolescente. Estamos convencidos de que cada oportunidad en la cual una adolescente concurra a un centro de salud por cualquier motivo, debería ser una instancia propicia para realizar consejería en salud sexual y salud reproductiva, prevención de embarazo no intencional y de infecciones de transmisión sexual.

Reflexiones finales y conclusión.

En el contexto provincial, durante el período 2005 a 2019, se observó una disminución de los nacimientos, que se acentúa desde el año 2015. Esta disminución es aún más pronunciada cuando se considera a los nacimientos de personas gestantes adolescentes. La tasa de fecundidad adolescente muestra una caída del 35%, que pasa a ser más acentuada si se considera únicamente a los nacidos vivos de personas de 15 a 19 años (tasa de fecundidad adolescente tardía) (SeNAF, 2022) ¹³.

Queremos destacar que en las estadísticas provinciales y nacionales vinculadas al descenso de la natalidad y, puntualmente de embarazos adolescentes, están involucrados múltiples factores como efectos sumatorios y multiplicadores. En nuestro Hospital, durante estos años de seguimiento de las usuarias de este método, se contribuyó de manera significativa para hacer de estas cifras de descenso de embarazo adolescente una realidad concreta. ¹⁴

Los cambios del patrón menstrual resultaron los efectos secundarios más significativos.

La amenorrea fue el patrón menstrual más frecuente, el mismo aumentó en el transcurso del estudio. Respecto al sangrado menstrual infrecuente, los patrones de sangrado fueron 67% a los 6 meses y al 100% a los 3 años.

El sangrado menstrual abundante fue uno de los motivos de extracción más frecuentes.

Respecto a la variable peso, no hubo variación estadísticamente significativa medida en IMC desde el inicio hasta 3 años luego de colocado el implante.

Nuestras conclusiones finales son:

• Es fundamental reforzar la importancia de la consulta temprana y de la asesoría anticonceptiva oportuna en adolescentes con el objeto de mejorar su salud integral, y en especial la sexual y reproductiva.
• Alentamos a que se genere en cada centro de salud, un espacio amigable para la atención de adolescentes pudiendo dar respuesta a todas sus demandas y garantizar la contención de ellos y junto con ello, la posibilidad de que regresen cuando lo necesiten.
• Destacamos la importancia de la realización de una consejería previa a la colocación del implante subdérmico, en la cual se derriben mitos, se expliquen posibles cambios y efectos secundarios, para que de esta manera se evitan extracciones innecesarias antes del vencimiento a causa de los mismos.

Referencias

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2. Organización Mundial de la Salud. El embarazo en la adolescencia. (2018) Disponible en: http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail 12/2022
3. Oizerovich S., Perrotta G., Suárez N., Karolinski A., Bertolino V., Maceira D., Espinola N. y Gómez Ponce de León R. Secretaría de Gobierno de Salud. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Presidencia de la Nación. Estudio de seguimiento y adherencia al implante subdérmico en adolescentes y jóvenes en la Argentina. Informe final del análisis de datos del Protocolo de Investigación. 2018. Disponible en: http://iah.salud.gob.ar/doc/Documento214.pdf
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5. Ley Nacional Nº 26.150 de creación del Programa Nacional de Educación Sexual Integral. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/ley26150-58ad9d8c6494 12/2022
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8. Provenzano B., Chera S. y AMADA. Métodos Anticonceptivos. Guía práctica para profesionales de la salud. Ministerio de Salud 2014. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000589cnt-12/2022
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14. Binstok, G. (2016) Fecundidad y maternidad adolescente en el Cono Sur: Apuntes para la construcción de una agenda común. Fondo de población de Naciones Unidas.

1. Médica Pediatra, especialista en Adolescencia, Jefa de Supervisión de Salud Integral del Adolescente, Hospital de Niños Santísima Trinidad. Instructora docente Universidad Nacional de Córdoba y Universidad Católica de Córdoba, Cátedra de Clínica Pediátrica.
2. Médica Pediatra integrante del equipo de Salud Integral del Adolescente, Hospital de Niños Santísima Trinidad. Instructora docente Universidad Nacional de Córdoba, Cátedra de Clínica Pediátrica.
3. Licenciada en Psicología, integrante del equipo de Salud Integral del Adolescente, Hospital de Niños Santísima Trinidad.
4. Médica especialista en Ginecología y Obstetricia integrante del equipo de Salud Integral del Adolescente, Hospital de Niños Santísima Trinidad.

Hospital de Niños Santísima Trinidad de Córdoba¹²³⁴
Supervisión de Salud Integral del Adolescente. Dirección de Adolescencia y Juventudes. Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba.
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