Beneficio potencial de la vacunación para el HPV con régimen extendido en el contexto de la falta de recursos y de la pandemia del COVID-19 en países de bajos y medianos ingresos: un modelo de análisis matemático.

Potential benefit of extended dose schedules of human papillomavirus vaccination in the context of scarce resources and COVID-19 disruptions in low-income and middle-income countries: a mathematical modelling analysis.

Comentario Bibliográfico

Dra. Clara Di Nunzio

Comentario realizado por la Dra. Clara Di Nunzio sobre la base del artículo: Potential benefit of extended dose schedules of human papillomavirus vaccination in the context of scarce resources and COVID-19 disruptions in low-income and middle-income countries: a mathematical modelling analysis de los autores Élodie Bérnard, Mélanie Drolet, Jean-Francois Laprise, Mark Jit, Kiesha Prem, Marie-Claude Boily, Marc Brisson. El artículo original fue editado por www.thelancet.com/lancetgh Vol 11 January 2023

El CCU afecta a más de 500000 mujeres por año a nivel mundial; el 84% de los mismos ocurren en países de bajos y medianos ingresos. Es sabido que las dos estrategias públicas de prevención más importantes son el tamizaje de cáncer de cuello uterino (CCU) y la vacuna del Virus del papiloma Humano (HPV) que es segura y efectiva. Sin embargo, lamentablemente la cobertura poblacional con las vacunas contra el HPV a nivel mundial dista mucho de ser equitativa ya que en los países de bajos y medianos ingresos es significativamente menor que en los de altos ingresos. Muchos países no la han incluido aún en sus calendarios de vacunación, otros carecen de las vacunas necesarias. Asimismo, se suman las altas tasas de deserción escolar que dificultan la implementación de los programas de vacunación, la falta de acceso a la salud, al diagnóstico precoz del CCU y al tratamiento oportuno. Todo esto contribuye a que existan diferencias sustanciales en el mundo. Son las poblaciones más vulnerables las que quedan desprotegidas. Es a partir de esta problemática que surgen nuevas estrategias de vacunación.

Para agravar más la situación, con el advenimiento de la pandemia de COVID 19 se ha visto a nivel mundial una disminución en las tasas de vacunación por diversos motivos: aislamiento obligatorio, cierre de escuelas, reorganización de los recursos (humanos y económicos), miedo a adquirir COVID 19 durante la visita para la vacunación.

Las vacunas actualmente disponibles para la vacunación contra el HPV incluyen la vacuna bivalente (HPV 16-18), la tetravalente (HPV 6-11-16-18) y la más recientemente aprobada para su uso, la nonavalente (HPV 6-11-16-18-31-33-45-52-58.) Las estrategias de vacunación vigentes más utilizadas incluyen la administración de dos dosis separadas al menos por 6 meses en la población entre los 9 y 14 años y de tres dosis a partir de los 15 años (0-1-6 meses.) Personas inmunocomprometidas y/o trasplantadas también deben recibir tres dosis.

Tres grandes estudios (CVT, Costa Rica Vaccine Trial; PATRICIA, Papilloma Trial against Cancer in Young Adults y el Estudio multicéntrico de la India) han demostrado que una única dosis de vacuna de HPV otorga protección sostenida a más de 10 años contra los serotipos 16 y 18.

Este artículo propone una nueva estrategia de vacunación. Utiliza un modelo teórico para comparar el impacto a nivel poblacional, la eficiencia y la eficacia de un régimen de vacunación extendido a 5 años y lo compara con el esquema actual de dos dosis. Para ello, reproduce tres escenarios de vacunación de mujeres: 1) esquema de dos dosis a los 9 años; 2) rango extendido con primera dosis a los 9 años y segunda a los 14 años únicamente en aquellas jóvenes ya vacunadas; 3) rango extendido con primera dosis a los 9 años y segunda dosis a los 14 años independientemente de su estado de vacunación previa. Este último escenario incrementa la posibilidad de vacunar con una dosis a las mujeres que no hubieran sido vacunadas a los 9 años. Asimismo, evalúa diferentes escenarios en cuanto a tasas de cobertura poblacional, eficacia de dosis única de vacuna y duración de la protección. En sus resultados, el modelo proyecta que casi todos los escenarios evaluados para el rango extendido son más eficientes para la prevención del CCU que el esquema actual de dos dosis, incluso frente a situaciones teóricas de menor eficacia para la primera dosis, menor duración de la protección de los anticuerpos o menor tasa de cobertura poblacional a los 14 años.

Sin embargo, existen tres interrogantes que podrían limitar su difusión e implementación. El primero, el riesgo de las jóvenes para adquirir la infección por HPV entre ambas dosis si inician su actividad sexual en contexto de una eficacia limitada de prevención con una sola dosis. El segundo, la disminución de la tasa de cobertura para la segunda dosis a los 14 años en aquellos países en los que la concurrencia a los establecimientos educativos disminuye de manera significativa a esa edad. El tercero, el desafío de poder contactar a las jóvenes vacunadas luego de tantos años.

Las proyecciones del modelo indican que con el esquema extendido no deberían reducirse de manera significativa los beneficios otorgados por el esquema a corto plazo. Los motivos serían que el porcentaje de jóvenes menores a 15 años que se vuelven sexualmente activas es bajo, que la prevalencia de la infección por HPV de alto riesgo en menores de 14 años también es baja y que las mujeres que iniciaran su actividad sexual y estuvieran en contacto con personas infectadas por HPV estarían parcialmente protegidas por el efecto de la primera dosis de la vacuna. En aquellos países en los que el presentismo escolar disminuye de manera significativa a los 14 años podría implementarse la segunda dosis a los 13. Además, se podría vacunar a través de continuas campañas a todas las jóvenes a los 14 años, independientemente de su estado de vacunación previa, en vez de ubicar a las ya vacunadas. Esto permitiría vacunar a las niñas que no fueron inmunizadas a los 9 años y por consiguiente aumentaría el porcentaje de cobertura con al menos una dosis.

Para concluir, en tiempos de pandemia en donde los recursos escasean y las tasas de vacunación general han disminuido de manera significativa, es momento de encontrar nuevas estrategias para lograr la introducción o reintroducción de las vacunas contra el HPV en los calendarios nacionales de vacunación a nivel mundial, sobre todo, en países de bajos y medianos ingresos. Un esquema extendido podrá ofrecer una alternativa válida, efectiva y eficiente para iniciar o retomar el programa de vacunación contra el HPV teniendo en cuenta las recomendaciones de la OMS de 2022 que sugieren que se pueden utilizar esquemas de una o dos dosis para la prevención del HPV en mujeres de 9-14 años.

El intervalo de 5 años permitirá que se siga evaluando si es necesaria la segunda dosis al mismo tiempo que mejorar el acceso al tamizaje cervical y al tratamiento. Es más, una campaña de vacunación a los 14 años junto con una estrategia de vacunación con primera dosis a los 9 años generaría una mayor cobertura de población vacunada con al menos una dosis antes de los 15 años, previniendo de esta manera un número significativo de CCU.

Medica tocoginecóloga
Miembro de Comisión Directiva SAGIJ
Miembro del Comité Internacional SAGIJ-FIGIJ
Medica de planta de ginecología y a cargo de la Unidad de Ginecologia Infanto Juvenil - Cemic
Docente adscripta UBA
Galván 4102, CABA