Sangrado menstrual abundante en adolescentes

Heavy menstrual bleeding in adolescents.

Trabajo Original

Dras. Merovich M¹, Gómez M. Paula ², Zunana Cecilia ³, Peña Teresa ³, Califano Paula ⁴.

Resumen

Introducción: el sangrado menstrual abundante es un motivo de consulta muy frecuente en la adolescencia. Si bien en la mayor parte de los casos no implica riesgo de vida, puede tener un gran impacto sobre la calidad de la misma.

Objetivo: caracterizar las adolescentes que consultaron por sangrado menstrual abundante en la sección de Ginecología Infantojuvenil con diagnóstico de sangrado menstrual abundante.

Material y métodos: se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal.

Resultados: se revisaron 113 historias clínicas. El 67,3 % de los casos se atribuyó a inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso gonadal. El 61,9 % presentó anemia, el 17 % de estas requirió hospitalización y el 14 %, transfusiones de glóbulos rojos. El 35 % tenía consultas previas por SMA en otro centro.

Conclusiones: es fundamental educar a las adolescentes, sus familias y al equipo de salud sobre la importancia de una consulta precoz en relación con el sangrado uterino anormal. Esto permitiría un diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno.

Palabras clave: Sangrado menstrual abundante, adolescentes, eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, anemia, tratamiento, coagulopatías.

Abstract

Introduction: heavy menstrual bleeding is a very frequent reason for consultation in adolescence. Although in most cases it does not imply a risk to life, it can have a great impact on the quality of life.

Objective: to characterize the adolescents who consulted for heavy menstrual bleeding who attended to the Child and Adolescent Gynecology section with a diagnosis of heavy menstrual bleeding.

Material and methods: a descriptive, retrospective and cross-sectional study was carried out.

Results: one hundred and thirteen medical records were reviewed. 67.3 % of the cases were attributed to immaturity of the hypothalamic-pituitary gonadal axis. 61.9 % presented anemia, 17 % of this required hospitalization and 14%, red blood cell transfusions. 35 % had previous consultations for SMA in another center.

Conclusions: It is essential to educate adolescents, their families and the health team about the importance of an early consultation in relation to abnormal uterine bleeding. This would allow a proper diagnosis and timely treatment.

Keywords: heavy menstrual bleeding, adolescents, hypothalamic-pituitary-gonadal axis, anemia, treatment, coagulopathies

Introducción

El sangrado menstrual abundante (SMA) es un problema que afecta casi al 40 % de las adolescentes,¹ interfiere con su calidad de vida e, incluso, puede ponerla en riesgo.² Tal es así que tanto el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) como la Academia Americana de Pediatría (AAP) han propuesto considerar los ciclos menstruales como un signo vital en la adolescencia.^3,4 La falta de guías estandarizadas y de estudios específicos de SMA para este grupo etario hacen que su manejo sea un desafío.

Se define como SMA a la pérdida excesiva de sangre menstrual que interfiera con la calidad de vida física, emocional, social y material de la mujer 5.

En este grupo etario, la causa más frecuente es la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (HHG). Otras etiologías posibles son los trastornos endócrinos como las tiroideopatías, coagulopatías, enfermedades sistémicas o, incluso, patología oncológica.^6,7

En esta población el tratamiento de primera línea es médico y sus objetivos son el cese rápido del sangrado, la prevención de recidivas, el tratamiento de la anemia y la mejora de la calidad de vida.⁸ 

Objetivos

1. Describir las características de las consultantes a la sección de Ginecología Infantojuvenil con diagnóstico de SMA.
2. Identificar las características específicas del grupo que requirió hospitalización y transfusión de glóbulos rojos.
3. Diferenciar, dentro de las adolescentes con SMA, a aquellas con patologías previas de las sanas.
4. Detallar los distintos tratamientos administrados y su respuesta.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo observacional. Se revisaron las historias clínicas electrónicas de todas las adolescentes a las que se evaluó por SMA en la sección de Ginecología Infanto-Juvenil del Hospital J. P. Garrahan durante el período comprendido entre el 1 de junio de 2021 y 31 de mayo de 2022.

Se estudiaron las siguientes variables al momento de la consulta por SMA: edad, edad de la menarca, existencia de patologías previas, valor de hemoglobina al momento del diagnóstico, necesidad de hospitalización, requerimiento de transfusión, cantidad de consultas previas por SMA, tratamiento indicado, adherencia a controles posteriores, probable etiología del SMA y realización de estudios adicionales de hemostasia.

Se definió como SMA a: aquellos sangrados que duren más de 7 días que requieran cambio de apósitos o tampones llenos cada 1-2 horas, que presenten necesidad de uso de más de 6 paños llenos por día o de doble protección, o que manifiesten manchado de la ropa de cama.^6,7,9

Se utilizó la clasificación de la Anemia de la OMS. Se consideraron tres grupos según el valor de hemoglobina al diagnóstico: 1) anemia leve (11-11.9 g/dL), 2) anemia moderada (8-10.9 g/dL) o 3) anemia grave (menor a 8 g/dL).¹⁰

Como parte del algoritmo diagnóstico, en todas las consultas se realizó en primera instancia un laboratorio completo que incluyo: subunidad ß HCG, hemograma, coagulograma y perfil tiroideo.

No se realizó ecografía como estudio diagnóstico de primera línea por considerarse a la patología estructural como una etiología de SMA muy infrecuente en este grupo etario.

Se solicitaron estudios adicionales para cribado de trastornos de la coagulación en aquellos casos en se cumplieran 2 o más de las siguientes condiciones: menstruaciones abundantes de más de 7 días de duración desde la menarca, sangrado excesivo en cirugías, sangrado relacionado con procedimientos odontológicos, hematomas dos veces por mes, epistaxis dos veces por mes, gingivorragia frecuente y/o antecedentes familiares de coagulopatías.^5,9

Se excluyeron aquellas adolescentes con embarazo e historias clínicas incompletas. Se consideró la inmadurez del eje como diagnóstico de exclusión cuando no se encontraron otras causas y la edad ginecológica fuera menor a 3 años.

Se registraron los distintos tratamientos administrados en cada caso y se los dividió en 4 grupos: hormonal combinado vía oral (VO), hormonal combinado vía intramuscular (IM) en caso de inestabilidad hemodinámica, progestágenos solos VO y no hormonal. Dentro de este último grupo, se incluyeron ácido tranexámico, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas.  Se consideró como respuesta favorable al cese del sangrado dentro de las primeras 48 horas de iniciado el mismo.

Se analizaron los datos en planilla de Excel.

Las variables de estudio se recogieron de forma separada de los datos filiatorios por lo que no se realizó el procedimiento de consentimiento informado.

Resultados

113 adolescentes fueron evaluadas por SMA.

La edad media al momento del diagnóstico fue de 12.9 años^9-18 y la edad media ginecológica fue de 1.6 años.^0-7

El 41,6 % de las consultantes presentaba patologías previas (ver Gráfico 1).

Gráfico 1. Adolescentes con SMA según presencia de patología crónica (n:113).

En el 61,9 % de las adolescentes se realizó el diagnóstico de anemia en nuestra institución (ver Gráfico 2). El 17 % del total de las pacientes requirió internación y el 14 % recibió transfusión de glóbulos rojos. Todas ellas presentaban anemia grave.

Gráfico 2. Clasificación de la anemia por severidad (n:70)

El 35 % de las adolescentes había consultado previamente, por lo menos una vez, en otro centro. De ellas, el 92 % tenía una consulta previa, el 5 % dos consultas y el 2,5 %, tres valoraciones previas. Del total de este grupo, 9 % presentaba el antecedente de internación previa por el mismo motivo.

Las etiologías se describen en el Gráfico 3.

Gráfico 3. Etiología del SMA (n:113).

Las adolescentes que recibieron progestágenos solos vía oral presentaban contraindicación para uso de estrógenos. En un caso, se indicó ácido tranexámico por diagnóstico de coagulopatía. Dentro del grupo de manejo no hormonal, una requirió retiro de implante anticonceptivo subdérmico y seis recibieron antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como ácido mefenámico e ibuprofeno (tres con cada droga) y buena respuesta.

Gráfico 4. Tratamiento del SMA (n: 113).

El 96 % de las consultantes concurrió a los controles posteriores y continuó con terapia de mantenimiento con tratamiento hormonal combinado VO o progestágenos vía oral por un mínimo de tres meses.

Un 12,4 % de las adolescentes fue evaluado por el Servicio de Hematología para descartar las coagulopatías. Sólo en un caso se realizó el diagnóstico de enfermedad de Von Willebrand.

Discusión

El SMA es una patología muy frecuente en la adolescencia, principalmente en los primeros años de edad ginecológica.

Según la literatura, esta entidad es subestimada por las mismas adolescentes y sus familias. Por este motivo se registran demoras entre la aparición del SMA y la realización de la primera consulta. En este sentido, durante esta etapa de la vida, es de suma importancia educar a las adolescentes y sus familias sobre las características esperables de los ciclos menstruales y realizar el interrogatorio sobre estos dirigido a la detección temprana de alteraciones.^1,3,11

A su vez el equipo de salud no entrenado suele dilatar el inicio del tratamiento o realizarlo de manera subóptima.³

En esta serie, se observó que el 61,9 % de las adolescentes tenía anemia al momento de la consulta a nuestra institución, lo que podría ser reflejo de lo antedicho. Además, en el 34 % de los casos se registró consulta previa en otro centro sin haber recibido un tratamiento correcto. Se observó entonces que los médicos pediatras o ginecólogos de adultos suelen dilatar la indicación de tratamiento por desconocimiento o por temor a indicar tratamiento hormonal a edades ginecológicas tempranas.

A pesar de que el SMA es un motivo de consulta en adolescentes sanas, el alto porcentaje de consultantes con patologías crónicas podría atribuirse a que este estudio se realizó en un centro pediátrico de alta complejidad y derivación a nivel nacional. En la mayoría de los casos analizados, se detectó patología con aumento del riesgo de sangrado. Las más frecuentes fueron las patologías oncohematológicas (trombocitopenias autoinmunes, vinculadas a enfermedad o tratamiento oncológicos, déficit factor VII) y en segundo lugar endocrinopatías. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la etiología fue la inmadurez del eje a pesar de la presencia de enfermedades subyacentes. Esta diferencia se hace evidente en los Gráficos 1 y 3.

En la adolescencia, la mayoría de los SMA obedecen a causas no estructurales. En la bibliografía los sangrados anovulatorios y los desórdenes de la coagulación constituyen las causas más frecuentes 5. En nuestro trabajo, la causa más frecuente de SMA se atribuyó a la inmadurez del eje HHG.

Si bien en la literatura los trastornos primarios de la coagulación justifican entre el 20 y el 30% de los casos 5, en esta serie fueron la causa del SMA sólo en el 5,3 % de los casos. Dentro de estas, la alteración más frecuente fue la plaquetopenia (secundaria a patología oncohematológica o autoinmunitaria). Esta diferencia con respecto a los datos disponibles en la literatura 3,5, puede deberse en parte a lo pequeño de la muestra.

Como se ha mencionado previamente, en relación al tratamiento no hay consenso sobre cuál es la mejor terapéutica a instaurar. La misma debe ser individualizada.^1,5,6,12 Ante toda consulta por SMA, lo primero es valorar el estado general y el compromiso hemodinámico.

La necesidad de internación y la indicación de hemoderivados debe basarse no solamente en el valor hemoglobina sino en el estado general.  En ausencia de contraindicaciones para uso de estrógenos, el tratamiento de primera línea es la terapia hormonal combinada vía oral siempre que se encuentren hemodinámicamente estables.

Si presentan contraindicación para la vía oral, se puede utilizar tratamiento hormonal combinado parenteral (intramuscular).^3,12 En este grupo, sólo el 8,9 % de las consultantes requirió tratamiento parenteral. La mayor parte respondió al uso de terapia combinada por vía oral en concordancia con la literatura.

El alto porcentaje de contraindicación para el uso de estrógenos responde a elevado número de adolescentes con patologías crónicas descripto previamente.

Conclusiones

En este trabajo se observó que la mayoría de los casos de SMA en adolescentes se vinculó a la inmadurez del eje HHG. Un 61,9 % de las consultantes presentó anemia, en su mayor parte moderada-severa, y con un 14 y 17 % de requerimiento de transfusión e internación, respectivamente. Más de un tercio de las adolescentes había consultado previamente a otro centro. Es por esto que es fundamental educar a las adolescentes, sus familias y al equipo de salud sobre la importancia de una consulta precoz. Esto permitiría un diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno. Cabe recordar que la menstruación es el quinto síntoma vital de las adolescentes

Bibliografía

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1. Médica especialista en Tocoginecología. Ex Becaria de Ginecología Infanto Juvenil
2. Médica especialista en Tocoginecología. Becaria de Ginecología Infanto Juvenil.
3. Médica especialista en Tocoginecología. Médica de planta de la Sección Ginecología Infanto Juvenil
4. Médica especialista en Tocoginecología. Jefa de la Sección Ginecología Infanto Juvenil

Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan".
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