Diagnóstico y tratamiento del liquen escleroso en pacientes pediátricas y adolescentes. Opinión Clínica de la Sociedad Norteamericana de Ginecología Infantojuvenil (NASPAG)

NASPAG Clinical Opinion: Diagnosis and Management of Lichen Sclerosis in Pediatric and Adolescent Patients

Comentario Bibliográfico

Comentario realizado por la Dra. Dolores Ocampo sobre la siguiente base del artículo: Simms-Cendan, Judith et al. “NASPAG Clinical Opinion: Diagnosis and Management of Lichen Sclerosis in Pediatric and Adolescent Patients.” Journal of pediatric and adolescent gynecology vol. 35,2 (2022): 112-120. doi:10.1016/j.jpag.2021.09.008.

Resumen

El objetivo de esta publicación es proporcionar una guía de diagnóstico y manejo del liquen escleroso vulvar (LE) en el paciente pediátrico y adolescente para tratar los síntomas del paciente y reducir las secuelas a largo plazo. El LE es una condición inflamatoria crónica que afecta la región anogenital. Las presentaciones clínicas incluyen prurito significativo, pérdida de pigmentación vulvar y adherencias con pérdida de la arquitectura normal. El tratamiento incluye agentes tópicos para la terapia de inducción y mantenimiento, así como seguimiento a largo plazo para la identificación y el tratamiento de la recurrencia y las secuelas. Este documento está destinado a ser utilizado tanto por médicos clínicos como por especialistas en ginecología infantojuvenil, incluidos especialistas en pediatría, ginecología, medicina adolescente y dermatología.

Palabras clave: liquen escleroso, pediátrico, infancia, adolescencia.

Abstract

The objective of this document is to provide guidance in the diagnosis and management of vulvar lichen sclerosus (LS) in the pediatric and adolescent patient in order to treat patient symptoms and reduce long-term sequelae. LS is a chronic inflammatory condition affecting the anogenital. Clinical presentations include significant pruritus, loss of pigmentation and vulvar adhesions with loss of normal vulvar architecture. Management includes topical agents for induction and maintenance therapy, as well as long-term follow-up for identification and treatment of recurrence and sequelae. This document is intended for use by both primary and specialty pediatric and adolescent gynecology (PAG) providers, including specialists in pediatrics, gynecology, adolescent medicine, and dermatology.

Keywords: pediatric lichen sclerosus, childhood lichen sclerosus, adolescent lichen sclerosus.

Definición

El liquen escleroso vulvar (LE) es una afección inflamatoria crónica de la piel que a menudo se presenta en niñas prepuberales. El propósito de esta publicación es brindar orientación en el diagnóstico y manejo del LE en la paciente infantojuvenil con el fin de tratar los síntomas del paciente y reducir a largo plazo las secuelas cicatrizales.

Los autores de este artículo realizaron una búsqueda en PubMed, Cochrane Wiley y Cochrane en enero de 2021 para publicaciones en inglés desde el 2000, utilizando los siguientes términos: liquen escleroso pediátrico, liquen escleroso adolescente, infancia y liquen escleroso.

Epidemiología

El LE puede presentarse a cualquier edad y en ambos sexos, pero tiene una distribución etaria bimodal en mujeres premenárquicas y posmenopáusicas. Distintos estudios poblacionales han demostrado dos picos de incidencia en la etapa prepuberal y postmenopáusica. La prevalencia estimada de LE es de 1: 900 en niñas premenárquicas, pero faltan estudios de grandes poblaciones multiétnicas para definirla mejor.

Patogénesis

La patogenia es compleja, pero, generalmente, se acepta que el LE es un trastorno autoinmune. Se ha asociado clínica e inmunológicamente con enfermedades autoinmunes que incluyen tiroiditis, anemia perniciosa, psoriasis, vitíligo, morfea y alopecia areata.

La contribución genética al desarrollo de LE sigue sin estar clara. El 25 % de las niñas con LE tiene un familiar de primer grado con un trastorno autoinmune, y se ha encontrado alta prevalencia del antígeno DQ 7 de HLA Clase II en pacientes con LE infantil. Pacientes con síndrome de Turner, que tienen mayor riesgo de sufrir tiroiditis y otros trastornos autoinmunes, parecen estar en alto riesgo de LE.

Otras áreas bajo investigación en la patogénesis del LE incluyen alteraciones inmunocitológicas, de las hormonas sexuales, traumatismos y alteraciones del tejido conectivo. Asociado a la patogénesis autoinmune, se cree que él LE es el resultado de un fenómeno de Koebner, que es la aparición de una lesión como resultado de una herida en la piel.

Presentación clínica

Síntomas

Los signos y síntomas que los autores describen en esta publicación son amplios y claros: irritación, dolor y prurito vulvar, sangrado por fisuras cutáneas, dolor a la defecación y estreñimiento, y complicaciones del tracto urinario (disuria e incontinencia por rebosamiento). En general, al momento del diagnóstico, la mayoría de las pacientes ha recibido tratamiento para candidiasis vulvovaginal, infección del tracto urinario o estreñimiento, y algunas personas se han sometido a una vaginoscopia por las molestias vulvares.

La extensión de las lesiones anogenitales no se correlaciona con la intensidad de los síntomas; por lo tanto, pequeñas lesiones pueden resultar altamente sintomatológicas, sobre todo, de noche. Las niñas pequeñas suelen rascarse compulsivamente y frotarse debido a la picazón, signo que puede confundirse con una masturbación compulsiva. Las adolescentes mayores pueden presentar dispareunia y laceraciones en la base de la parte posterior de la horquilla por trauma durante el coito.

Diagnóstico

El retraso promedio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de 1 a 2 años, ya que, al simular otras patologías, se diagnostica erróneamente. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de LE se realiza con base en la historia y el examen físico.

Se caracteriza por lesiones hipopigmentadas de color blanco marfil o rosadas. En el LE temprano o en pacientes con color de piel muy claro, la apariencia puede ser sutil. La lesión puede alcanzar la zona perineal y perianal, y causar una forma clásica de "figura de ocho".

Los parches pueden ser atróficos, con una apariencia brillante o arrugada de “papel de cigarrillo” o gruesos debido a la hiperqueratosis como resultado de repetidas excoriaciones, equimosis, hemorragias, erosiones superficiales y fisuras. Frecuentemente, vemos en el consultorio que las lesiones por rascado pueden ser dolorosas y que ponen a las pacientes más pequeñas en riesgo de un impétigo secundario. Las cicatrices genitales, secundarias a los cambios descriptos, pueden evolucionar en adherencias del capuchón, clítoris enterrado, pérdida o atenuación de la arquitectura de los labios menores, y estrechamiento del introito vaginal. La reacción inflamatoria puede causar alteraciones pigmentarias y proliferaciones melanocíticas que conducen a máculas y nevos melanocíticos.

Frente a una paciente con LE vulvar, debemos evaluar la piel y cavidad oral. La forma extragenital aparece en el 18 % de los pacientes pediátricos con LE, en general, en el tronco y las extremidades. Aparece como una lesión blanquecina irregular o en parches en los labios y la mucosa bucal.

En la Tabla 1, los autores del presente trabajo resumen los diagnósticos diferenciales de LE. El vitíligo puede confundir debido a la hipopigmentación o despigmentación bien delimitada y parcheada, pero es típicamente asintomática sin evidencia de atrofia vulvar o cambios estructurales. El liquen plano, un trastorno inflamatorio inmunomediado similar que afecta a la vulva, es raro en niñas y se presenta más típicamente en la peri y posmenopausia. A diferencia del LE, el liquen plano típicamente involucra la mucosa oral y vaginal. El abuso sexual y el LE no son mutuamente excluyentes, por lo que se deben considerar ambos diagnósticos. Si existe alguna sospecha por un supuesto caso de violencia sexual, la niña o adolescente debe ser evaluada junto a un especialista capacitado en la evaluación y el manejo del abuso infantil.

Indicaciones de biopsia

Como expresaron los autores anteriormente, la lesión puede diagnosticarse con base en examen clínico e indicarse tratamiento tópico. La biopsia rara vez es necesaria y sólo debería reservarse en casos dudosos o refractarios al tratamiento. Los hallazgos histopatológicos son similares en pacientes pediátricos y en adultos: adelgazamiento de la epidermis, degeneración hidrópica de las células basales, hiperqueratosis, una banda ancha de colágeno debajo de la unión dermo-epidérmica e infiltrado linfocítico.

Tratamiento médico

El tratamiento está orientado a aliviar los síntomas, resolver los cambios atróficos y prevenir de cicatrices y distorsiones anatómicas. Los pilares de la terapia en pacientes pediátricos incluyen corticosteroides de alta potencia e inmunomoduladores tópicos para la terapia de inducción y mantenimiento.

Uso de corticosteroides de alta potencia

Los corticosteroides tópicos de ultrapotencia (CTUP) son el propionato de clobetasol y el dipropionato de betametasona, que son los medicamentos más utilizados. El uso prolongado de esteroides tópicos se puede asociar con adelgazamiento de la dermis, infecciones secundarias y, rara vez, supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS).

En la práctica pediátrica, existe cierto temor sobre el uso de CTUP en la población prepúber debido a la piel hipoestrogénica relativamente atrófica y el riesgo aumentado de su absorción; sin embargo, los estudios publicados han demostrado que el uso de esteroides tópicos es seguro en esta población.

Los ung• entos son menos irritantes y, generalmente, se recomiendan debido a su mayor penetrancia y menor riesgo de dermatitis de contacto. Los regímenes de tratamiento varían desde la administración semanal hasta la aplicación dos veces al día, con la reducción gradual de CTUP desde que baja la frecuencia hasta la disminución de la potencia o ambas. Es de buena práctica que, al mes de iniciar el tratamiento, la paciente sea controlada para evaluar el cumplimiento y la respuesta al tratamiento junto a los posibles efectos secundarios.

Moduladores inmunes

Los inhibidores tópicos de la calcineurina, pimecrolimus y tacrolimus constituyen la segunda opción para el tratamiento del LE.

Las ventajas teóricas son la disminución de la inmunosupresión sistémica y la disminución del riesgo de cambios atróficos en la piel. Los estudios publicados sobre el uso de inmunomoduladores son limitados, pero existen múltiples informes de casos exitosos. Es importante aclarar que deberían considerarse como agentes de segunda línea, ya que tienen una advertencia de la FDA sobre una posible relación causal, aunque no comprobada, entre el uso a largo plazo de inhibidores de la calcineurina y el cáncer de piel y linfoma. No es recomendable el uso de pimecrolimus ni tacrolimus en menores de 2 años.

Manejo de síntomas

Se sugieren medidas de apoyo, como una buena higiene vulvar y compresas frías (no congeladas) para ofrecer un alivio temporal en aquellas pacientes que refieren prurito vulvar leve a pesar del tratamiento adecuado. La irritación responde al uso de tópicos hipoalergénicos y emolientes a base de petróleo, como la vaselina o un emoliente a base de zinc.

Se pueden usar anestésicos, pero suelen estar asociados con dermatitis de contacto. El insomnio causado por el prurito vulvar puede ser tratado con antihistamínicos como la difenhidramina e hidroxicina. En casos puntuales de vulvodinia persistente, se puede tratar con antidepresivos como los tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina, y fármacos antiepilépticos como la gabapentina.

Opciones de terapia de mantenimiento

Dada la evidencia de que el LE no siempre remite en la pubertad y tiene una alta frecuencia de recaídas, es de buena práctica considerar opciones de terapia de mantenimiento para disminuir las secuelas a largo plazo. Se ha demostrado una inducción exitosa con CTUP seguida de reducción gradual de los corticosteroides para el mantenimiento, así como la inducción con tacrolimus y la reducción gradual de su uso para el mantenimiento. Una terapia combinada que utiliza CTUP diariamente durante 4 semanas o hasta que se controlen los síntomas seguido de un inhibidor de calcineurina tópico diario o reducción gradual de esteroides tópicos para mantenimiento podría ser una opción. Si la reevaluación después de 6 meses de la terapia de mantenimiento no demuestra progresión de la enfermedad, se recomienda observación anual durante 2 años adicionales. Si los síntomas y la enfermedad están bien controlados, se puede considerar la suspensión del tratamiento. No hay consenso sobre un único tratamiento de mantenimiento: varios estudios han demostrado una supresión significativa de la enfermedad con regímenes diferentes.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía se reserva para complicaciones debidas a las adherencias, cicatrices y atrofia de los labios menores y capuchón del clítoris. Estas complicaciones pueden conducir a la obstrucción del flujo de salida del tracto urinario y dispareunia. Los procedimientos quirúrgicos se basan en la resección o terapia con láser. El manejo clínico debe maximizarse antes de la cirugía y la terapia tópica debe continuar durante la recuperación. No existen estudios publicados sobre la terapia con láser de CO2 microablativo fraccionado para LE en la población pediátrica.

Pronóstico

El LE es una afección crónica con posibles recurrencias de los síntomas a pesar del tratamiento adecuado. Los cambios arquitectónicos encontrados en ausencia de síntomas justifican un seguimiento regular continuo. Las tasas de recurrencia de LE prepuberal después de la terapia médica varían de 44-82 %. Los síntomas y signos de la enfermedad persisten después de la pubertad en 75 % de los pacientes.

Secuelas a largo plazo

Los autores sugieren que las adolescentes continúen con sus controles para evitar secuelas a largo plazo, dado que los síntomas pueden remitir transitoriamente con el tratamiento en la población pediátrica.

A menudo, los síntomas de prurito y dolor pueden tratarse eficazmente y resolverse con CTUP. Sin embargo, los cambios arquitectónicos a largo plazo, a menudo, persisten.

Es prudente la observación continua o la terapia de mantenimiento para evitar una mayor distorsión anatómica: la fimosis del clítoris, la reabsorción y adherencias labiales son las secuelas a largo plazo más observadas luego de un tratamiento subóptimo de LE.

A largo plazo pueden aparecer efectos sobre la función sexual (menor frecuencia y calidad de relaciones sexuales), la autoimagen y el deterioro de la cicatrización perineal después de una laceración obstétrica. Existen escasos de reportes de seguimiento a largo plazo de pacientes pediátricos en la edad adulta.

Riesgo de malignidad

El carcinoma de células escamosas se desarrolla a través de dos vías patogénicas independientes. La vía más común conocida es la asociada con el virus HPV, denominada neoplasia intraepitelial vulvar habitual (VIN) asociada al VPH. En la vía independiente del VPH, también conocida como VIN diferenciado independiente de VPH, se ha propuesto al LE como un precursor de cáncer de células escamosas de la vulva.

Es aconsejable enfatizar la importancia del seguimiento a largo plazo con controles recomendados cada 6-12 meses. Aunque no se considere que el VPH sea parte de la patogénesis del LE asociado al carcinoma de células escamosas vulvar, se debe alentar a todas las pacientes adolescentes a completar el esquema de vacunación contra el VPH para la prevención de tanto el cáncer de cuello uterino como el carcinoma de células escamosas de la vulva relacionado con el VPH.

Conclusión

El LE puede manifestarse con síntomas vulvares o ser asintomático. Puede evolucionar a una disminución de la calidad de vida junto con atrofia vulvar y cicatrización local. El tratamiento es, por lo general, el uso de corticosteroides de alta potencia para la inducción seguido de una terapia de mantenimiento para reducir las secuelas. Se recomienda el seguimiento a largo plazo.

Comentario

En relación con el presente artículo, es interesante remarcar que esta afección se presenta, en la práctica pediátrica, en forma frecuente. Es claro que, en la mayoría de los casos, se llega con retraso al diagnóstico de LE debido al amplio abanico de manifestaciones clínicas. En ocasiones, las pacientes llegan al consultorio de Ginecología Infantojuvenil con diagnósticos erróneos, como en el caso de violencia sexual, que ocasiona situaciones muy conflictivas y complejas. Es imprescindible un enfoque interdisciplinario y contar con profesionales capacitados para abordar estos casos. El tratamiento está orientado a aliviar los síntomas, resolver los cambios atróficos y prevenir de cicatrices y distorsiones anatómicas. El uso de corticoides de alta potencia como el clobetasol e inhibidores de calcineurina son los más indicados. ^1,2,3

Ante cada caso que se presente en el consultorio, es necesario tener en cuenta que el LE no siempre remite en la pubertad y que tiene una alta frecuencia de recaídas. Por ende, el seguimiento a largo plazo y las opciones de terapia de mantenimiento para disminuir las secuelas a largo plazo son fundamentales.^4-7,8

Los autores han tratado de resumir la evidencia disponible sobre esta patología con el fin de ayudar a los profesionales a tomar decisiones sobre la atención adecuada del paciente, sin protocolos estrictos. Existen pocas publicaciones de seguimiento a largo plazo de pacientes pediátricos en la edad adulta.

Finalmente, es importante remarcar que cada paciente es única y pueden justificarse variaciones en la práctica en función de las necesidades individuales, recursos y limitaciones específicas de cada institución o tipo de práctica.

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de dermatosis pruriginosas en Pediatría.

Adaptado de Simms-Cendan, Judith et al. “NASPAG Clinical Opinion: Diagnosis and Management of Lichen Sclerosis in Pediatric and Adolescent Patients.” Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2022, 35(2): 112-120.

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Dra. Dolores Ocampo
Médica. Especialista en Pediatría. Certificada en Ginecología Infantojuvenil.
Jefa de la Unidad de Ginecología Infantojuvenil. Hospital de Niños de La Plata.
Miembro de Comisión Directiva SAGIJ

Hospital De Niños "Sor María Ludovica"
Dirección Calle 14 1631 entre 65 y 66, La Plata, Provincia de Buenos Aires