Adolescente trans con enfermedad crónica, a propósito de un caso
Trans adolescent with chronic illness, regarding a case
Caso Clínico
Valeria V. Bulgach1, Cecilia Zunana2, Roberto Mato3, Paula Califano4.
Resumen
La identidad de género alude a la percepción personal que un individuo tiene sobre su género, que puede o no coincidir con el sexo asignado al nacimiento según su anatomía genital. En personas transgénero la identidad no está en conformidad con el género asignado al nacer. Cuando a esto se suma una enfermedad crónica, el abordaje desde el sistema de salud puede ser desafiante. Se presenta el caso de un adolescente trans varón con enfermedad de Crohn y las dificultades que surgen durante su acompañamiento. Es fundamental que la atención sea integral, interdisciplinaria e individualizada. Los profesionales que asisten a esta población deben estar formados en la temática. La atención e intervenciones deberán ajustarse a los deseos y necesidades de cada consultante realizando un balance de riesgos y beneficios de los tratamientos para su construcción corporal sin descuidar aquellos aspectos que puedan ponerlos en riesgo.
Palabras claves: adolescencia, enfermedad crónica, transgénero, identidad de género, equipo interdisciplinario.
Abstract
Gender identity refers to an individual's personal perception of their gender, which may or may not align with their genital anatomy at birth. In transgender individuals, the identity does not conform to the gender assigned at birth. When coupled with a chronic illness, addressing this within the healthcare system can be challenging. The case of a teenager, assigned female at birth, with Crohn's disease is presented, highlighting the difficulties encountered during his care. Health care must be comprehensive, interdisciplinary, and individualized. Professionals attending to this population should be well versed in the subject. The care and interventions should be tailored to the desires and needs of each individual, carefully considering the risks and benefits of treatments for their bodily development while not neglecting aspects that may pose risks.
Key words: adolescence, chronic illness, transgender, gender identity, interdisciplinary team.
Introducción
La identidad de género alude a la percepción personal que un individuo tiene sobre su género, que puede o no coincidir con su anatomía genital al nacer.[1] Todas las personas transitan y habitan de modos diversos la identidad.
La palabra trans es un término inclusivo que abarca a personas transgénero, transexuales y otras identidades no conformes con el género asignado al nacer. En ocasiones, este término se escribe con asterisco, lo que advierte la diversidad a la hora de concebir la identidad, el cuerpo y/o las vivencias, que van más allá de las normas sociales impuestas. La conformación de la identidad de género es un proceso multifactorial que es variable en cada persona. La discordancia con el género asignado al nacer, puede ser evidente desde edades muy tempranas.[2] De ahí que en el “Informe sobre la situación actual de las experiencias de niñeces y adolescencias trans y travestis” (2021), elaborado por la Asociación Civil Infancias Libres, se describe que las primeras manifestaciones de la autopercepción de la identidad se producen entre el primero y cuarto año de vida (42%) y en segunda instancia, entre los 5 y 8 años (36%). [3] Sin embargo, la adolescencia es otro momento en dónde se puede manifestar disconformidad con el género asignado al nacer. Esta etapa, caracterizada por cambios significativos tanto en la esfera biológica como en la psicosocial, puede resultar en conflicto interno. El desarrollo de caracteres sexuales secundarios que se evidencia en la pubertad muchas veces es motivo de malestar e incluso disforia.
Es por esto que el equipo de salud que asiste a esta población debe contar con las herramientas necesarias para realizar la detección y acompañamiento de estas situaciones. Es fundamental que el abordaje se realice con enfoque de derechos y perspectiva de diversidad. En Argentina, la Ley N° 26.743 de Identidad de Género, sancionada en el año 2012, garantiza el derecho al reconocimiento legal de la identidad autopercibida y el acceso a la salud integral.[4] En la misma, en su artículo 12, subraya especialmente la importancia de ejercer el trato digno y el respeto de la identidad inclusive en las niñeces y adolescencias. Esto no se vería reflejado en la asistencia en el ámbito sanitario ya que, según el informe previamente mencionado redactado por la Asociación de Infancias Libres, el 80% de las familias manifiesta no haber recibido la información necesaria para comprender qué le pasaba a su hijo-a. [5]
Caso Clínico
Se presenta el caso de un adolescente de 16 años, transgénero masculino sin cambio registral, en seguimiento hospitalario por Enfermedad de Crohn desde los 3 años de edad con ileostomía a los 10 años. Recibe tratamiento con adalimumab y 6 mercaptopurina.
En la consulta con Adolescencia manifiesta que realizó transición a género masculino a los 12 años. Se presenta con un nombre diferente al que figura en su historia clínica. Refiere que tuvo dificultades administrativas para realizar el cambio registral en su documento de identidad. Se le explica que, si lo desea, a su solo requerimiento se realizará el cambio en los registros internos del hospital.
Convive con el padre y su hermana de 13 años. Expresa problemas vinculares con su madre. Sus padres están separados, con dificultades entre ellos. Ambos presentan incertidumbre y miedo frente a los deseos de su hijo respecto de su identidad de género, lo acompañan solo por momentos. En las consultas a veces utilizan pronombres masculinos y otras femeninos. Concurre a la escuela con buen rendimiento. No realiza actividades extraescolares. Refiere tener amigos.
Orienta su alimentación al veganismo. Refiere regular descanso, se queda con el celular muchas horas a la noche en redes sociales. Tiene vacunas completas para la edad.
Respecto a su enfermedad de base presentó en el último mes, como intercurrencia, aumento en el número de deposiciones y sangrados por reticencia a la toma y aplicación de medicación, situación que ya le había ocurrido en varias oportunidades. El cuadro actual le produjo anemia, por lo que se siente cansado y refiere que pasa mucho tiempo en la cama, dejó de realizar actividad física en el colegio y se ausenta mucho al mismo por este motivo. Refiere 6 cambios en la bolsa de osteoma por día, en ocasiones refiere salida de mucosidad por el ano.
Al examen físico, se evidencia adolescente asténico y adinámico con palidez mucocutánea, afebril y deshidratación leve. Se constata marcado descenso de peso desde el último control (5kg) con índice de masa corporal de 15 (bajo peso). Presenta taquicardia (120 latidos por min), con tensión arterial normal. Se pesquisan autolesiones lineales en ambas muñecas de reciente data. Al momento de la consulta, el abdomen se encuentra ligeramente distendido e indoloro. Sin embargo, refiere episodios de dolor abdominal esporádico sin hematemesis. No presenta aftas orales. Fuerza y tono conservados. Reflejos presentes. Ante la imposibilidad de que realice plan alimentario completo con micronutrientes, se encuentra en suplementación con vitamínicos.
Durante la entrevista se evidencia al paciente angustiado, reticente al habla, se pesquisa ansiedad y angustia por lo que se realiza interconsulta con salud mental quienes diagnostican trastorno del estado de ánimo e indican psicoterapia y antidepresivos tricíclicos. Se trabajan, en forma conjunta con adolescencia y gastroenterología, estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento de su enfermedad inflamatoria intestinal.
En la consulta con Ginecología se abordan cuestiones relacionadas a sus ciclos menstruales. Es regular, utiliza copa menstrual, no le molestan sus deprivaciones ya que son escasas y no dolorosas. Se asesora sobre el cuidado de sus mamas ya que utiliza binder. En relación a su orientación sexual, se define como bisexual. Ha tenido relaciones con un varón cis con el que refiere adecuado uso de preservativo. Luego mantuvo sexo con mujeres cis sin protección. Al respecto, se abordan cuestiones relacionadas al placer, el consentimiento, la prevención de infecciones de transmisión sexual y de embarazos no intencionales. En este último punto, se hace hincapié en que la mercaptopurina es una droga teratogénica por lo que se recomienda el uso de anticoncepción para relaciones coitales con posibilidad de embarazo. Como al momento de la consulta mantiene relaciones con mujeres cis, no desea método anticonceptivo por lo que se realiza procedimiento de consentimiento informado sobre uso de drogas teratogénicas y sus implicancias. Manifiesta deseo de una eventual terapia hormonal de adecuación genérica. Se abordan diferentes opciones y técnicas para lograr efectos sobre la expresión de género y/o la construcción corporal que no involucran hormonas ni cirugías y aquellos que sí. Se informan efectos reversibles y no reversibles. Se discuten expectativas, importancia de la adherencia a un eventual tratamiento médico hormonal y momento oportuno de inicio. Asimismo, manifiesta deseo de realizar mastectomía en un futuro lejano. No le incomodan los genitales femeninos.
Se realiza una reunión interdisciplinaria en el Comité de Diversidad y Género de este centro y se concluye no sería un momento oportuno para el inicio de la terapia hormonal, considerando que, actualmente, su enfermedad de base se encuentra activa y requiere reposo prolongado lo que eleva el riesgo de trombosis y presenta mala adherencia al tratamiento e inestabilidad emocional importante. Se propone trabajar intensamente dichos aspectos en equipo y en consultas de seguimiento.
En relación al cambio registral, se deriva al Servicio Social en donde se le brindan herramientas para la gestión del mismo, explicando que se trata de un derecho amparado por la Ley de Identidad de Género.
Discusión
La adolescencia es una etapa del ciclo vital que presenta características particulares como son los cambios corporales secundarios a la adquisición de los caracteres sexuales secundarios como así también en la esfera psicológica y social. Por otro lado, en este grupo etario existe mayor exposición a embarazos no intencionales y maternidad adolescente, infecciones de transmisión sexual y no sexual, trastornos del ánimo, violencias y lesiones, consumos problemáticos de sustancias, desórdenes de la conducta alimentaria y autopercepción de identidades de género diversas, entre otros.
Los adolescentes que enfrentan la irrupción de una enfermedad crónica y/o compleja en esta etapa de la vida, cuando se encuentran en pleno crecimiento y desarrollo, deben recurrir a recursos personales y de acompañamiento para poder sobrevivir y adaptarse a la situación inesperada y eventualmente traumática y desestabilizadora. Así mismo, a los adolescentes que han desarrollado alguna enfermedad crónica de comienzo en la infancia, como es el caso del paciente presentado, las múltiples internaciones y controles hospitalarios desde temprana edad, suelen manifestar en la adolescencia un alto riesgo de complicaciones relacionadas con la adherencia a las medicaciones, rebeldía ante la enfermedad e incluso indiferencia hacia las indicaciones y tratamientos. La transición de género en contexto de una enfermedad crónica representa un desafío mayor y su abordaje siempre debe ser interdisciplinario.
Con respecto a la legislación vigente en Argentina, la Ley N° 26.743 fue propuesta en el marco de las luchas por la despatologización, la descriminalización y la desjudicialización de las identidades trans a nivel internacional, regional y nacional. La misma garantiza acceso a la salud integral, reconoce la autonomía y la responsabilidad de todas las personas en relación con sus cuerpos, en tanto titulares de derechos, con capacidad para decidir y expresarse por sí mismas en lo referente a sus experiencias y deseos.4, [6]
En relación al cambio registral, el mismo es un derecho que se incluye en la Ley antes mencionada. La misma habilita, a través de un trámite administrativo, al cambio registral de nombre y “sexo” en la documentación de las personas que no se identifican con el género que les fue asignado al nacer: partida de nacimiento, DNI - documento nacional de identidad -, pasaporte, entre otros. Se garantiza así el reconocimiento legal de la identidad, sin otro requisito más que la solicitud y la expresión del nombre de pila elegido. Para la solicitud del cambio registral en niños y niñas y adolescentes, la Ley de Identidad de Género debe leerse en forma conjunta con lo previsto en el art. 26 del Código Civil y Comercial (CCyC), en vigencia desde agosto del 2015.[7] Tampoco es requisito el cambio registral para acceder a las técnicas de modificación corporal. En el caso presentado, profesionales del Servicio Social que integran el Comité de Diversidad y Género, informaron y asesoraron al adolescente en relación a su derecho de hacer el cambio registral, el cual no requiere necesariamente de modificaciones corporales, ni expresiones particulares de género. Así como el cambio registral no es requisito para el acceso a técnicas de modificación corporal.
En referencia al tipo de abordaje requerido para las personas trangénero, independientemente de si existiera alguna patología, siempre debe ser integral e interdisciplinario. Las Guías de atención sugieren que los equipos que asisten a esta población en etapa infanto juvenil, estén integrados por especialistas de las siguientes especialidades: pediatría, endocrinología, salud mental, trabajo social, ginecología, urología, cirugía, fonoaudiología, bioética y enfermería. Es por ello que en este centro de alta complejidad desde el año 2021, funciona un Comité de Diversidad y Género integrado por las especialidades mencionadas con el fin de dar respuesta a las necesidades particulares de esta población creciente. En el caso expuesto, el joven fue atendido con un enfoque integral y en forma interdisciplinaria con una mirada social que le permitió la libre expresión de la personalidad, fomentando espacios seguros donde poder explorar su identidad y expresiones diversas.
Cabe destacar que, frente a adolescentes trans que presentan patologías crónicas y/o complejas o bien con secuelas de tratamientos que recibieron en la infancia, el equipo de salud interviniente debe incorporar también a los especialistas que realizan el seguimiento por su patología/s de base de manera de aclarar aspectos relacionados al tratamiento, seguimiento y pronóstico de la misma/s. El objetivo es evaluar si las diferentes intervenciones de adecuación genérica son viables y cuál es el momento adecuado para realizarlas. En relación a este aspecto, es fundamental que, tanto el adolescente y su familia como el equipo de salud, puedan comprender que no existe una forma homogénea y lineal de transitar este camino, y que existen múltiples posibilidades de apropiarse de los géneros y de las construcciones corporales que no implican intervenciones médicas. Máxime cuando existen riesgos graves para la salud con dichos tratamientos. En el caso clínico expuesto, la inclusión de gastroenterología dentro del equipo interdisciplinario de género permitió una mejor estimación del riesgo frente a un posible inicio de terapia hormonal.
Con relación a la construcción de la corporalidad y la expresión de género, es fundamental informar acerca del espectro de prácticas que lo posibilitan, desde las técnicas no farmacológicas ni quirúrgicas hasta las que implican intervenciones médicas clínicas (hormonales) o procedimientos quirúrgicos.
Cabe señalar que, con respecto a la edad mínima para el inicio de los tratamientos de adecuación del cuerpo a la identidad de género autopercibida, hubo cambios en la legislación argentina en los últimos años. Inicialmente, la Ley de Identidad de Género, del año 2012, fijaba como edad mínima para el acceso autónomo a prácticas, intervenciones y tratamientos de adecuación del cuerpo a la identidad de género autopercibida los 18 años. Posteriormente, en el año 2015, con la mencionada modificación del (CCyC) de la Nación, se establecen los lineamientos para el ejercicio de los derechos por las personas menores de edad considerando, por un lado, el interés superior del niño, niña o adolescente y por el otro, su autonomía progresiva para la toma de decisiones respecto de la salud. Es con este nuevo marco normativo que las personas de 16 años o más son consideradas adultas para las decisiones que atienden al cuidado de su propio cuerpo. Es decir que pueden otorgar por sí mismas su consentimiento informado para acceder a las prestaciones de modificación corporal contempladas en la Ley de Identidad de Género, incluidas las cirugías, tal como se establece en la Guías para la Atención de la Salud Integral de Personas Trans, Travestis y No Binarias del Ministerio de Salud de la Nación y en el Documento de Consenso de inhibición e inducción puberal en niñeces y adolescencias trans, travestis y no binaries publicado en 2023.7,[8] En el caso presentado, el adolescente de 16 años podría tomar decisiones respecto de estos temas.
Es importante tener presente que, en menores de edad, a pesar de que la experiencia en el manejo de los tratamientos hormonales y en los quirúrgicos es cada vez más extensa, la evidencia científica es poco sólida y relativamente escasa debido a la falta de estudios adecuados que valoren resultados a largo plazo, especialmente en tratamientos iniciados en la etapa peri puberal. Sin embargo, sí hay evidencia que demuestra los beneficios en la esfera de la salud mental del bloqueo e inducción puberal. De este modo, se estima que el retraso en el inicio de las terapias o la ausencia de apoyo o de una intervención social positiva, podría desencadenar un incremento de psicopatologías (distimias, depresión, trastorno por ansiedad, fobias, entre otros) como así también estigmatización, baja autoestima y conductas de riesgo como abuso de sustancias, autolesiones e incluso ideación suicida.2
Es necesario tener presente que antes de realizar cualquier intervención para modificación corporal por motivo de género en adolescentes, se requiere un abordaje integral psicosocial y familiar. Como así también que realice el procedimiento de consentimiento informado y que la persona tenga un espacio de asesoramiento, de información y de toma de decisiones responsable, teniendo una comprensión realista y profunda de las consecuencias posibles y efectos adversos o situaciones de cada intervención.
En lo referente a las terapias hormonales, es fundamental realizar una consejería completa, integral e individualizada. La misma debe contemplar los deseos de la persona usuaria, la presencia de condiciones médicas que pueden interferir en el tratamiento, la relación riesgo/beneficio de los medicamentos utilizados, la consideración de aspectos sociales y de acceso al sistema de salud.[9] Algunas guías presentan como criterios para el inicio de la terapia que el médico constate la persistencia en el tiempo de la vivencia en el género con el que se identifica y-o que cualquier condición, sea psicológica, médica, o conflicto social que pudiera interferir con el tratamiento haya sido abordada. Otros factores no menos importantes son la capacidad de consentir y de comprender la irreversibilidad, los riesgos y beneficios de algunas intervenciones.
En el caso clínico presentado, además de tener una enfermedad inflamatoria intestinal activa, presentaba aspectos psicológicos que sugerían que no era el momento apropiado para el inicio de terapia de hormonización como ser el trastorno en el estado de ánimo, mala adherencia al tratamiento de su patología de base, el seguimiento errático y dificultades en el acompañamiento familiar.10
Por otra parte, cuando la persona ya recibe otros tratamientos farmacológicos se deberá tener en cuenta la posible interacción con los fármacos a administrar en caso de instaurarse la terapia hormonal.
Finalmente, en relación al uso de medicación teratogénica, se define a la misma como aquella que induce o aumenta la incidencia de las malformaciones congénitas, cuando se administra o actúa durante su organogénesis. [10] Es por esto que cualquier persona con capacidad de gestar debe recibir asesoramiento sobre la prevención de embarazo durante la toma y en algunos casos en forma posterior a la misma. En este caso en particular, la 6 mercaptopurina es categoría D de la antigua clasificación de la Food and Drug Administration (FDA) lo que significa que existe evidencia de daño fetal en humanos, pero en algunas ocasiones el beneficio podría superar el potencial riesgo de uso [11]. Es por esa razón que se asesoró sobre anticoncepción si tuviera relaciones con posibilidad de embarazo.
Consideración final
El abordaje de adolescentes con diversidad de género y enfermedad crónica puede ser un desafío para el equipo de salud. Es fundamental que la atención sea integral, interdisciplinaria e individualizada. Los profesionales que asisten a esta población deben estar formados en la temática de las diversidades en cuanto a la manera de concebir su cuerpo, su identidad o su expresión de género, más allá de las normas sociales impuestas. La atención e intervenciones deberán ajustarse a los deseos y necesidades de cada consultante realizando un balance de beneficios y riesgos de los tratamientos para su construcción corporal sin descuidar aquellos aspectos que podrían ponerlos en riesgo.
Bibliografía
1. Lampert Grassi, MP. Evolución del concepto de género: Identidad de género y la orientación sexual. Departamento de estudios, extensión y publicaciones. Biblioteca Nacional de Chile. Sept 2017. [Acceso: 18 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.camara.cl/verDoc.aspx?prmTIPO=DOCUMENTOCOMUNICACIONCUENTA&prmID=56104
2. Moral-Martos, Amadora et al. “Clinical practice guidelines for transsexual, transgender and gender diverse minors.” Anales de pediatría vol. 96,4 (2022): 349.e1-349.e11. doi:10.1016/j.anpede.2022.02.002. [Acceso: 18 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-guia-clinica-atencion-menores-transexuales-articulo-S169540332200011X
3. Informe sobre la situación actual de las experiencias de niñeces y adolescencias trans y travestis. Asociación infancias libres. Agosto 2021. [Acceso: 18 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://recreo.gob.ar/wp-content/uploads/2022/10/Informe-Infancias-Libres-Agosto-2021-v1509.pdf.
4. Ley N°26.743. Boletín Oficial de la República Argentina, Ciudad de Buenos Aires, Argentina, mayo 23 de 2012. [Acceso: 18 de diciembre de 2023]. Disponible en https://www.boletinoficial.gob.ar/detalleAviso/primera/70106/20120524%23:~:text=Ninguna%20norma%2C%20reglamentaci%C3%B3n%20o%20procedimiento,favor%20del%20acceso%20al%20mismo
5. Informe sobre la situación actual de las experiencias de niñeces y adolescencias trans y travestis. Asociación Civil Infancias Libres. Agosto 2021. Pág. 17. [Acceso: 4 de enero de 2024] Disponible en: https://recreo.gob.ar/wp-content/uploads/2022/10/Informe-Infancias-Libres-Agosto-2021-v1509.pdf
6. Dirección Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Ministerio de Salud de la Nación, Dirección de Géneros y Diversidad Ministerio de Salud de la Nación. Ministerio de Salud Argentina. Atención de la salud integral de personas trans, travestis y no binarias. guía para equipos de salud. Actualización 2020. [Acceso: 18 de diciembre de 2023] Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2020-10/guia-salud-personas-trans-travestis-nobinarias.pdf
7. Atención de la salud integral de personas trans, travestis y no binarias. Guía para equipos de salud. Secretaría de Acceso a la Salud Dirección Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Dirección de Géneros y Diversidad Actualización 2020. Pág. 13-14. [Acceso: 4 de enero de 2024]. Disponible: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2020-10/guia-salud-personas-trans-travestis-nobinarias.pdf
8. Ministerio de Salud de la Nación Inhibición e inducción en niñeces y adolescencias trans, travestis y no binaries: documento de consenso / coordinación general de Alicia Comas; María Verónica Fernández Mentaberry; editado por Ofelia Musacchio; Alicia Comas. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2023. [Acceso: 18 de diciembre de 2023] Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2023-03/Inhibicion_e_induccion_puberal_Documento_de_consenso_3032023.pdf
9. Cundill, Pauline. “Hormone therapy for trans and gender diverse patients in the general practice setting.” Australian journal of general practice vol. 49,7 (2020): 385-390. doi:10.31128/AJGP-01-20-5197 [Acceso: 18 de diciembre de 2023] Disponible en: https://www1.racgp.org.au/getattachment/d0c29d2a-ee67-4ef0-a125-65c2694f3cb2/Hormone-therapy-for-trans-and-gender-diverse-patie.aspx
10. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professiona Association for Transgender Health. 7th Version. 2012. [Acceso: 18 de diciembre de 2023] Disponible en: https://www.wpath.org/media/cms/Documents/SOC%20v7/SOC%20V7_English.pdf
11. Silva, Yaimara, Eliset Sánchez Ramírez, & Santiago Fuentes Arencibia. "Malformaciones congénitas relacionadas con los agentes teratógenos." Correo Científico Médico [En línea], 22.4 (2018): s. p. Web. 18 dic. 2023. [Acceso: 18 de diciembre de 2023] Disponible en: https://revcocmed.sld.cu/index.php/cocmed/article/view/2609/1328.
12. Sachdeva, Punam et al. “Drug use in pregnancy; a point to ponder!” Indian journal of pharmaceutical sciences vol. 71,1 (2009): 1-7. doi:10.4103/0250-474X.51941.
- Médica pediatra especialista en hebiatría. Médica asistente de la Unidad de Adolescencia y Transición. Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P Garrahan”. CABA, Argentina.
- Médica ginecóloga certificada en Ginecología infanto juvenil. Médica asistente de Sector Ginecología Infanto Juvenil de la Coordinación General de Atención Ambulatoria, Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P Garrahan”. CABA, Argentina.
- Médico pediatra especialista en hebiatría. Jefe de clínica de la Unidad de Adolescencia y Transición. Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P Garrahan”. CABA, Argentina.
- Médica ginecóloga certificada en Ginecología infanto juvenil. Jefa de clínica de Sector Ginecología Infanto Juvenil de la Coordinación General de Atención Ambulatoria. Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P Garrahan”. CABA, Argentina.